亮点
- 包括总斑块负荷 (Total Plaque Burden, TPB) 和非钙化斑块负荷 (Noncalcified Plaque Burden, NCPB) 在内的定量斑块测量是首次诊断为冠状动脉疾病的患者发生主要不良心血管事件 (MACE) 的独立预测因素。
- 即使在总斑块体积相对较低的有症状门诊患者中，特定的体积阈值（例如，TPV ≥87 mm³）与心血管风险几乎翻倍相关。
- 从定性的‘狭窄中心’评估转向定量的‘斑块中心’分析，在标准临床风险评分和定性 CCTA 结果的基础上提供了额外的预后价值。
- PROMISE 试验子研究的这些发现强调了自动化、AI 驱动的斑块定量在早期冠状动脉疾病 (CAD) 中个性化风险分层的潜力。
背景
几十年来，冠状动脉疾病 (CAD) 的临床管理一直以‘狭窄中心’范式为主导，其中管腔狭窄程度决定了治疗干预。然而，大规模前瞻性试验的证据越来越多地表明，动脉粥样硬化斑块的总负荷和组成可能是未来心肌梗死和心血管死亡的更准确预测因素，而不仅仅是狭窄程度。冠状动脉计算机断层扫描血管造影 (CCTA) 已成为一线诊断工具，但其使用传统上仅限于定性评估（例如，识别阻塞性与非阻塞性疾病）。
Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) 试验是一项具有里程碑意义的随机对照试验，比较了初始 CCTA 与功能测试在有症状门诊患者中的应用。虽然主要试验为 CCTA 的效用提供了基础证据，但详细的体积斑块分析的临床适用性和预后权重仍是一个活跃的研究领域。了解‘斑块组’——钙化、非钙化和低衰减斑块的全面谱型——对于向精准心脏病学迈进至关重要。
主要内容
向定量斑块分析的转变
传统的 Agatston 评分长期以来一直是心血管风险的强大预测指标，它量化了冠状动脉钙化 (CAC)。然而，它未能考虑非钙化斑块 (NCP)，后者往往是急性冠状动脉综合征的前兆。CCTA 软件的方法学进步现在允许核心实验室进行定量斑块测量。PROMISE 试验的这一子研究利用这些先进技术测量了总斑块体积 (TPV)、钙化斑块体积 (CPV)、非钙化斑块体积 (NCPV) 和低衰减斑块体积 (LAPV)。
本分析中引入的一个关键指标是‘斑块负荷’，即斑块体积与总血管体积的比例。这种标准化考虑了患者之间冠状动脉解剖结构的差异，提供了对动脉粥样硬化过程的更标准化评估。该研究分析了 4,267 名患者，提供了一个关于‘首次诊断’人群中定量斑块指标的最全面数据集。
临床人口统计学和斑块相关性
分析显示，尽管在这一早期诊断队列中斑块体积总体较低（中位 TPV 为 39.8 mm³），但与传统风险因素显著相关。斑块体积高于中位数的患者通常年龄较大、男性且动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险评分较高。具体而言，高 TPV 患者的中位 ASCVD 评分为 14.4，而低 TPV 组为 7.9。
这些相关性强化了斑块体积作为终身风险因素暴露累积测量的生物学合理性。有趣的是，超过 50% 的队列为女性，这为性别特异性斑块分布提供了有价值的数据，而这些数据在心血管成像研究中历来被忽视。
预后价值和 MACE 预测
子研究的主要发现是总斑块负荷 (TPB) 和非钙化斑块负荷 (NCPB) 的独立预后价值。在多变量 Cox 回归模型中——调整了临床风险因素、他汀类药物使用和定性 CCTA 结果——TPB 和 NCPB 仍然是 MACE（死亡、MI 或不稳定型心绞痛的复合终点）的显著预测因素。
- 总斑块负荷 (TPB)：调整后的危险比 (aHR) 1.18 (95% CI, 1.05-1.34; P=.006)。
- 非钙化斑块负荷 (NCPB)：调整后的危险比 (aHR) 1.20 (95% CI, 1.05-1.37; P=.007)。
或许对临床实践最重要的是，研究人员使用欧几里得距离方法确定了具体的‘高风险’阈值。超过这些阈值的患者面临截然不同的预后：
| 指标 | 阈值 | 调整后的 HR (95% CI) |
|---|---|---|
| 总斑块体积 (TPV) | ≥ 87 mm³ | 2.07 (1.24–3.49) |
| 总斑块负荷 (TPB) | ≥ 35% | 1.96 (1.21–3.17) |
| 非钙化斑块负荷 (NCPB) | ≥ 20% | 1.77 (1.12–2.82) |
与现有证据的综合
这些结果与 SCOT-HEART 试验的发现一致并扩展了这些发现，SCOT-HEART 试验表明低衰减斑块体积 (LAPV) 是心肌梗死的最强预测因素。虽然 PROMISE 子研究强调了 TPB 和 NCPB，但汇聚的证据表明，斑块的非钙化成分——代表动脉粥样硬化负担的‘易损’部分——是早期 CAD 急性事件的主要驱动因素。
专家评论
PROMISE 子研究的发现标志着冠状动脉疾病‘无活检’表征的重大飞跃。从机制角度来看，NCPB 能够独立于管腔狭窄预测 MACE 突显了一个重要的生物学事实：斑块进展和破裂通常是偏心过程，在疾病晚期之前不会显著损害管腔。因此，仅依赖狭窄百分比可能会错过大量处于风险中的患者。
然而，临床实施仍存在几个障碍。首先，本研究中的定量分析是在核心实验室环境中进行的。为了使这些指标在繁忙的临床环境中有用，我们需要高保真度的 AI 自动分割工具，能够在实时提供这些体积。其次，该队列中的‘低’绝对斑块体积表明，当前的一级预防策略（如他汀类药物、血压控制）应用于一个实际疾病负担范围广泛的人群。利用 TPV 或 NCPB 可能允许医生为那些超过 87 mm³ 或 35% 负荷阈值的患者‘加强’治疗，同时可能避免对零或最小斑块的过度治疗。
一个争议仍然存在：定量分析是否足以改变管理以证明额外的成本或处理时间是合理的？虽然 aHRs 在统计上显著，但相对于定性评估的增量 C 统计改善通常较为温和。真正的价值可能不在于预测单个患者的下一个事件，而是监测对新型疗法（如 PCSK9 抑制剂或抗炎药）的斑块消退或稳定反应。
结论
PROMISE 试验子研究确立了定量冠状动脉斑块指标——特别是总斑块负荷和非钙化斑块负荷——是有症状门诊患者首次诊断为冠状动脉疾病时心血管风险的强效、独立预测因素。对于超过已识别体积阈值的患者，MACE 风险几乎翻倍，这些措施提供了比定性 CCTA 更细致和准确的风险概况。随着自动化软件的普及，定量斑块评估有望成为个性化心血管医学的基石，将重点从‘管腔有多窄’转移到‘管壁有多病’。
参考文献
- Karády J, Mayrhofer T, Brendel JM, et al. Prognostic Value of Plaque Volume in Patients With First Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Substudy of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026;11(3):259-267. PMID: 41670958.
- Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2015;372(14):1291-1300. PMID: 25773919.
- Williams MC, Moss AJ, Dweck M, et al. Low-Attenuation Plaque and Prediction of Myocardial Infarction in the SCOT-HEART Trial. Circulation. 2020;141(18):1452-1462. PMID: 32174130.
- Ferencik M, Mayrhofer T, Bittner DO, et al. Use of High-Risk Coronary Plaque Features Found on Computed Tomographic Angiography to Predict Heart Failure and Adverse Cardiovascular Events in the PROMISE Trial. JAMA Cardiol. 2018;3(11):1034-1041. PMID: 30264159.