白蛋白在感染性休克中的作用：临床僵局？
感染性休克仍然是现代重症医学面临的最大挑战之一，其特征是严重的循环、细胞和代谢异常。液体复苏是初始管理的核心，然而选择哪种液体——特别是胶体如白蛋白的作用——一直是数十年来激烈争论的话题。虽然国际指南推荐晶体液作为一线治疗，但在患者需要大量液体时，白蛋白通常会被考虑。Albumin Replacement Therapy in Septic Shock (ARISS)试验旨在提供明确证据，证明目标导向的白蛋白补充是否能改善这一高危人群的长期生存。
白蛋白补充的生物学原理
白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要蛋白质。在感染性休克中，系统性炎症导致毛细血管通透性增加，常被称为“漏管综合征”。这会导致白蛋白进入间质空间，引起低白蛋白血症，后者与死亡率增加和器官功能障碍有关。除了其渗透特性外，白蛋白还作为多种药物和激素的载体，具有抗氧化特性，并作为酸碱平衡的缓冲剂。因此，假设通过补充白蛋白达到生理水平可以减轻器官衰竭并改善生存是有生物学依据的，并且得到了ALBIOS等先前研究的事后分析的支持。
研究设计：ARISS随机临床试验
ARISS试验是一项多中心、开放标签的随机临床试验，在2019年至2022年期间在德国23个重症监护室（ICU）进行。该研究在感染性休克发生后的24小时内纳入了440名患者。患者被随机分为两组：协议组接受20%白蛋白以维持血清白蛋白水平至少3.0 g/dL，持续28天；对照组接受标准的晶体液输注。主要终点是90天死亡率，这是一个衡量长期临床结果的稳健指标。次要终点包括28天和60天死亡率、器官功能障碍评分、总液体平衡以及ICU和医院住院时间。
关键发现：死亡率和临床结果
发表在JAMA Network Open上的试验结果显示，虽然白蛋白输注是安全的，但并未显著改善生存率。440名随机分组的患者（中位年龄69岁；65.9%为男性），222名在白蛋白组，218名在对照组。90天死亡率的主要结果为：白蛋白组43.3%（210人中有91人）对比对照组45.9%（209人中有96人）。相对风险计算为0.94（95% CI, 0.76-1.17；P = .71），表明有轻微但不显著的趋势。这些发现表明，对于感染性休克的广泛患者群体，将白蛋白补充至3.0 g/dL的目标并不比标准晶体液疗法提供生存优势。
次要终点和安全性概况
次要结果与主要结果一致。白蛋白组和对照组在28天死亡率、60天死亡率或院内死亡率方面没有显著差异。此外，机械通气时间、肾替代治疗需求以及ICU和医院住院时间在两组之间也相当。重要的是，该研究证实了20%白蛋白的安全性。白蛋白组没有出现不良事件的增加，解决了之前关于胶体使用可能导致液体超负荷或肾功能损害等并发症的担忧。ICU期间的总液体平衡在两组之间也没有显著差异，表明白蛋白并未大幅改变这一特定方案下的净液体需求。
关键解读：提前终止的挑战
解释ARISS试验的一个关键因素是其提前终止。由于入组率低，再加上COVID-19大流行带来的后勤挑战，研究提前停止。最终样本量为440名患者，低于原计划的统计功效所需的样本量，无法检测出显著的死亡率差异。这使得结果处于统计不确定性状态。虽然点估计值（RR 0.94）倾向于潜在的益处，但置信区间较宽，意味着试验不能排除有意义的益处或无益处的可能性。正如作者所指出的，结果仍然不确定，“缺乏证据”不应被解释为“不存在证据”来否定白蛋白的效用。
专家评论：我们目前的立场
ARISS试验增加了SAFE和ALBIOS等复杂文献的证据。虽然SAFE试验表明白蛋白在一般ICU人群中是安全的，但并不优于生理盐水，而ALBIOS试验的事后分析表明，感染性休克患者可能比单纯脓毒症患者受益更多。ARISS特别针对这一休克亚组，但未能达到统计显著性。当前的拯救脓毒症运动指南建议在需要大量晶体液的患者中使用白蛋白，这一建议在这项新数据发布后基本保持不变。专家建议，下一步的研究应集中在“精准液体治疗”上——识别特定表型的感染性休克患者，例如那些毛细血管渗漏最严重或特定炎症谱型的患者，他们可能从白蛋白中获益最多。
结论：对重症监护的实际影响
ARISS试验强化了白蛋白替代在感染性休克中的安全性，但尚未将其作为降低死亡率的标准治疗。对于临床医生来说，关键信息是，虽然将白蛋白水平维持在3.0 g/dL是一个安全的策略，但不应将其视为生存的“灵丹妙药”。晶体液仍然是复苏的基础。然而，在液体需求高或胶体渗透压严重受损的情况下，白蛋白仍然是一个可行且安全的辅助手段。进一步的大规模、充分统计功效的试验是必要的，以确定是否有特定阈值或患者亚组，白蛋白替代能够转化为挽救生命。
资金来源和ClinicalTrials.gov
ARISS试验由德国研究基金会（DFG）和SepNet重症监护试验组资助。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT03869385。
参考文献
1. Sakr Y, Nierhaus A, Schumacher U, et al. Albumin Replacement Therapy in Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2559297. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.59297.
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