背景
危重患者的最优营养支持仍然是重症医学中的一个有争议的话题。虽然营养不良与不良结局相关，但过度喂养的风险——尤其是在休克患者中——越来越受到重视。NUTRIREA-3试验最初比较了低热量和低蛋白摄入与标准热量和蛋白摄入在机械通气成人休克患者中的效果。这项事后分析特别考察了这些营养策略对肾功能的影响，这是一个重要的考虑因素，因为急性肾损伤（AKI）在这个人群中的发生率很高。
研究设计
该分析包括来自多中心NUTRIREA-3随机对照试验的3036名患者。参与者是因休克（感染性、心源性或低血容量性）接受机械通气的成年患者，在入住ICU后的48小时内纳入研究。患者被随机分配到两个组之一：
– 低剂量组：6 kcal/kg/天 和 0.2-0.4 g 蛋白质/kg/天
– 标准组：25 kcal/kg/天 和 1.0-1.3 g 蛋白质/kg/天
营养通过肠内或肠外途径在ICU住院的前7天内提供。主要结局是在ICU住院期间（至出院或第90天）急性肾病（AKD）的发生率。次要结局包括需要肾脏替代治疗（RRT）、尿素水平和死亡率。
关键发现
主要结局
低剂量组中有44.6%的患者发生了AKD，而标准组为46.1%（HR 0.97，95% CI 0.88-1.07，P=0.53）。这一无显著差异的结果在预先指定的亚组中保持一致，包括早期肾功能不全或慢性肾病患者。
生物标志物差异
尽管AKD发生率相似，但低剂量组显示：
– 较低的峰值尿素水平（P=0.002）
– 较低的ICU出院时尿素水平（P=0.002）
这表明限制喂养减少了氮废物的积累。
安全性和死亡率
未发现显著差异：
– RRT需求（11.8% vs 12.9%）
– ICU死亡率（32.7% vs 31.8%）
– 90天死亡率（42.3% vs 40.9%）
专家评论
这些发现挑战了重症护理营养的传统“越多越好”方法。低剂量组尿素减少可能反映了肾代谢负担的降低，尽管这并未转化为结构上的肾保护。重要的是，研究表明短期不足喂养不会加重肾损伤——这对管理伴有AKI的休克患者的临床医生来说是一个令人安心的发现。
结论
对于机械通气的休克患者，7天的低热量/低蛋白喂养显示出与标准营养相当的肾安全性。结果支持在早期重症疾病中采取谨慎的营养方法，特别是在肾功能受损的情况下。未来的研究应探索长期结局和最佳蛋白质供给时间。
试验注册
ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03573739 (NUTRIREA-3)