急性缺血性卒中血管内治疗后血压目标如何个体化：一项临床试验带来的启示

亮点

这项多中心随机临床试验证实，在急性缺血性卒中接受血管内治疗后，根据再灌注质量进行个体化血压（BP）管理，与依据指南推荐的血压目标相比，可显著改善90天功能结局。干预组出血性转化发生率更低，且未增加症状性颅内出血或死亡率，支持根据再灌注状态制定患者特异性的血压控制策略。

研究背景

由前循环大血管闭塞导致的急性缺血性卒中是全球致残和死亡的重要原因。血管内治疗（endovascular therapy，EVT）通过实现这些患者的成功再灌注，彻底改变了治疗格局，并显著改善了结局。然而，EVT后的最佳管理，尤其是血压控制，仍不明确。

卒中后脑血流自动调节能力受损，血压波动可影响出血性转化和梗死扩大风险。既往在EVT后采用强化降压的研究并未显示临床获益，且在部分研究中提示可能存在危害。当前指南建议统一将收缩压控制在180 mm Hg以下，但这种“一刀切”的做法未能考虑再灌注状态及个体血流动力学差异。

研究设计

这项研究者发起、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点评估的临床试验于2021年6月至2025年10月在西班牙11家卒中综合中心开展。纳入对象为因前循环大血管闭塞导致急性缺血性卒中、且在EVT后达到成功再灌注（定义为改良脑梗死溶栓分级〔modified Thrombolysis in Cerebral Infarction，mTICI〕评分≥2b）的成人患者。

受试者按1:1随机分配至再灌注指导的收缩压目标策略组或指南推荐的血压管理组，持续72小时。干预组中，mTICI 2b患者的收缩压目标设定为140～160 mm Hg；而再灌注更完全的患者（mTICI 2c或3）则维持在100～140 mm Hg的较低目标范围。对照组遵循收缩压＜180 mm Hg的指南目标。根据需要使用降压药或升压药以维持目标血压。

主要终点为治疗后90天良好功能结局，定义为改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分0～2分，并在意向性治疗人群中进行评估。

主要结果

共纳入446例患者，其中440例进入意向性治疗分析（平均年龄75岁；女性53%）。其中215例分配至再灌注指导血压组，225例分配至对照组。

90天时，干预组60%的患者达到良好功能结局（mRS 0～2分），对照组为47.1%。这一13.3%的绝对增加具有统计学意义（95% CI，4.1%～22.6%；P＝0.005），提示个体化血压管理可改善神经功能恢复。

作为再灌注治疗后重要并发症的出血性转化，在干预组发生率较低（22.3%），对照组为31.6%，比值比为0.62（95% CI，0.41～0.95），提示该风险显著降低。症状性颅内出血发生率相近（3.5% vs 3.9%），90天死亡率差异亦无统计学意义（15.4% vs 15.6%），表明该个体化策略具有安全性。

干预组严重不良事件略高（15.8% vs 12.0%），提示需要密切监测，但未见明确增加危害的证据。

专家点评

HOPE研究组提供了有力证据，支持在急性缺血性卒中血管内再灌注后采用动态、个体化的血压管理策略。这些结果与不断发展的卒中治疗理念相一致，即卒中照护应根据再灌注质量进行个体化，并在缺血风险与出血风险之间取得平衡。

基于mTICI评分制定不同血压目标，体现了这样一种认识：再灌注不完全时需维持较高血压以支持侧支血流，而近乎完全再灌注时则可能从更严格的血压控制中获益，以减少出血并发症。这一在机制上具有合理性的策略可在不增加死亡率或症状性出血的情况下改善功能结局。

不过，该研究也存在局限性，包括开放标签设计，即使终点评估盲法，仍可能引入实施偏倚；此外，试验在经验丰富的卒中综合中心开展，可能限制结果的普遍适用性。仍需在更多样化的临床环境中进一步验证。

结论

这项具有里程碑意义的试验证实，对于接受取栓治疗的急性缺血性卒中患者，依据再灌注状态实施个体化的EVT后血压管理，可改善神经功能恢复并减少出血性转化。研究结果提示，临床实践应从统一的血压阈值转向基于再灌注状态、并结合个体生理特征制定血压目标。

在临床实践中，实施这一策略有望优化功能结局、减少并发症，并完善卒中二级预防策略。未来研究应探索其与其他个体化卒中后照护要素的整合，并在更广泛的人群中验证这些方案。

资助与试验注册

本研究为研究者发起，涉及西班牙11家中心。试验注册号为 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04892511。

参考文献

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