急性缺血性卒中患者 EQ-5D-5L 评分中与年龄相关的偏倚探究：基于 ACT 试验的启示

研究亮点

本文考察了在卒中幸存者中广泛使用的EQ-5D-5L患者报告结局量表是否存在差异条目功能（differential item functioning，DIF）。基于稳健的统计建模，ACT试验数据表明，尽管存在一定的年龄相关差异，尤其体现在躯体功能条目中，但这些差异并不会实质性改变个体健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQoL）评分。该量表在不同性别及溶栓治疗组之间表现一致，支持其在急性缺血性卒中试验中的有效性。

研究背景

卒中仍是全球长期残疾的主要原因之一，其中急性缺血性卒中占绝大多数病例。除生存率和神经功能结局外，健康相关生活质量（HRQoL）已成为卒中临床试验中的重要次要终点，用于捕捉以患者为中心的结局。EQ-5D-5L问卷是一种广泛应用的通用HRQoL工具，可测量五个维度：活动能力、自我照护、日常活动、疼痛/不适以及焦虑/抑郁。然而，诸如EQ-5D-5L之类的患者报告结局测量工具（patient-reported outcome measures，PROMs）是否有效，取决于其能否在不同患者亚组中保持无偏表现。

当具有相同潜在健康状态的个体因年龄、性别或治疗组等特征不同，而对问卷条目的理解或反应不同，即会发生差异条目功能（DIF）。DIF可能导致比较偏倚，并掩盖真实的治疗效应。因此，在急性卒中患者中评估EQ-5D-5L的DIF，对于确保临床试验中HRQoL评估的准确性至关重要。

研究设计

本分析使用了AcT试验（Alteplase Compared to Tenecteplase）的数据。该试验是一项前瞻性、基于登记的随机对照试验，在加拿大22个卒中中心开展。试验纳入1577例在症状起病后4.5小时内符合溶栓条件的急性缺血性卒中患者，并随机分配接受阿替普酶或替奈普酶治疗。卒中后90天时，存活者完成EQ-5D-5L问卷。

DIF的评估采用多组分级反应模型，并实施基于Wald检验的sweep程序，该方法可校正组间潜在健康状态分布差异。主要比较因素包括年龄（<80岁 vs. ≥80岁）、性别以及治疗组（阿替普酶 vs. 替奈普酶）。DIF效应量采用带符号加权曲线下面积（signed weighted area between curves，sWABC）进行量化，其中绝对值小于0.10提示DIF可忽略不计。

主要发现

在1577例入组患者中，共有1264例获得90天时完整的EQ-5D-5L应答。该队列中，51.2%接受替奈普酶治疗，46.5%为女性，30.1%年龄≥80岁。

总体统计检验仅发现年龄相关的显著DIF（χ2=86.9，P<0.001）。按性别（χ2=31.7，P=0.063）或治疗组（χ2=22.4，P=0.379）分层时未观察到显著DIF，说明该量表在这些亚组中的测量一致性良好。

EQ-5D-5L中有4个条目被标记存在与年龄相关的DIF：自我照护、日常活动、疼痛/不适以及焦虑/抑郁。然而，效应量结果显示，仅自我照护（sWABC = -0.46）和日常活动（sWABC = -0.34）存在中度DIF；疼痛/不适（sWABC = -0.002）和焦虑/抑郁（sWABC = 0.09）的DIF均可忽略不计。

值得注意的是，年龄相关DIF对总体HRQoL因子评分的影响极小。经DIF校正模型得到的评分与未校正评分高度相关（相关系数=0.98），提示不同反应方式并未实质性影响患者层面的评估结果。

专家点评

ACT试验的结果进一步证实了EQ-5D-5L作为急性缺血性卒中研究中患者报告结局测量工具的稳健性。躯体功能相关维度中检出年龄相关DIF，符合临床预期，因为老年患者可能由于年龄相关的基线功能差异而对残疾相关条目的理解不同。然而，这种差异对总体综合评分的影响可忽略不计，令人安心，也支持在不同卒中人群中继续使用EQ-5D-5L，而无需进行复杂调整。

从方法学角度看，采用多维分级反应模型和基于Wald检验的sweep程序，是一种严谨且符合当前发展的DIF检测方法，能够考虑潜在特质差异并尽量减少假阳性。研究样本量较大且采用多中心设计，进一步增强了其在加拿大缺血性卒中人群中的外推性。

本研究的局限性包括仅纳入符合溶栓条件且存活至90天的患者，因此排除了可能更重的卒中病例或失访者。此外，文化及医疗体系因素也可能限制其在加拿大以外人群中的适用性。

结论

本研究提供了重要证据，表明EQ-5D-5L在急性缺血性卒中幸存者中，按性别和溶栓治疗组分层时具有等效测量表现。尽管部分躯体功能条目存在统计学显著的年龄相关差异，但其对HRQoL估计的实际影响很小。因此，EQ-5D-5L仍是卒中试验中用于以患者为中心结局评估的有效且可靠的工具，可支持其在临床研究与实践中的应用。

资金支持与ClinicalTrials.gov注册

ACT试验于2019年12月至2022年1月在加拿大22个卒中中心开展。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT03889249。

参考文献

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