主动与被动术中血压管理：来自PRETREAT随机临床试验的见解

亮点

• 术中低血压与不良术后结果相关，但其最佳管理策略尚不明确。
• PRETREAT试验比较了基于个体风险分层的主动血压管理和非心脏手术中的标准护理。
• 主动管理在6个月时的功能障碍或次要结局方面没有显著改善。
• 该研究提示，根据患者风险定制的平均动脉压目标可能不会转化为更好的长期功能恢复。

研究背景

术中低血压（IOH），表现为手术期间血压下降，是一种常见的事件，与术后并发症（包括器官损伤和死亡率）的风险增加有关。因此，维持适当的血压是麻醉管理的关键方面。尽管避免过低的血压是标准做法，但理想的血压目标仍有争议，特别是关于是否应根据患者的风险设定更高的血压阈值以改善长期结果。先前的观察性研究已将IOH与不良事件联系起来；然而，关于主动管理策略（即根据低血压风险分层设定血压目标）是否确实改善功能结果的随机试验证据有限。PRETREAT试验旨在填补这一重要的知识空白，评估非心脏手术后的功能障碍和其他以患者为中心的结果。

研究设计

这项随机临床试验于2021年6月17日至2024年2月7日在荷兰两家三级医院进行，随访至2024年10月24日。纳入接受择期非心脏手术的成年患者，并按1:1的比例随机分配到两种管理策略：

– 主动术中血压管理：根据术前IOH风险设定平均动脉压（MAP）目标——低风险≥70 mm Hg，中等风险≥80 mm Hg，高风险≥90 mm Hg。
– 标准护理：由麻醉医师自行决定的标准管理，通常避免MAP低于65 mm Hg，而没有更高的预设目标。

主要终点是在6个月时通过12项世界卫生组织残疾评估量表2.0版（WHODAS 2.0）测量的功能障碍，这是一个经过验证的工具。次要结局包括广泛的术后并发症、生活质量指标和6个月内的死亡率。

关键发现

由于无效性，该试验在招募了计划的5,000名患者中的3,247名后提前终止。参与者中有21%被归类为低风险，56%为中等风险，23%为高风险。初始中位WHODAS评分在两组之间相似（主动组12.5 vs 标准组14.6）。

在6个月时，主动组和标准组的平均WHODAS评分分别为17.7和18.2，平均差异为-0.5分（95%可信区间，-1.9至0.9），远低于预先规定的最小临床重要差异5分。

在23个次要结局中，包括生活质量、并发症发生率或死亡率，均未发现统计学或临床上显著的差异。

专家评论

PRETREAT试验提供了高质量的证据，表明根据低血压风险个体化的主动血压管理策略并不会改善择期非心脏手术后的功能障碍。这些发现挑战了防止即使是轻微的术中低血压也能带来有意义的长期益处的普遍观念。临床医生必须谨慎平衡避免低血压的努力，因为过度升高血压可能会带来自身风险，包括过度使用血管加压药和潜在的心脏负担。

局限性包括早期试验终止，这可能会降低检测较小效应的能力，以及重点放在择期非心脏手术上，限制了对急诊或心脏病例的推广。此外，虽然WHODAS 2.0已验证用于功能障碍，但它可能无法捕捉到受IOH影响的所有恢复维度。未来的研究可以探索亚组分析或机制研究，以确定特定患者群体是否受益于定制管理。

结论

PRETREAT随机临床试验得出结论，在择期非心脏手术中，与常规麻醉医师指导的护理相比，根据个体低血压风险指导的主动术中血压管理并未在术后6个月时改善功能障碍。针对MAP高于65 mm Hg的标准方法仍然是合适的。这些结果强调了IOH管理的复杂性，并突显了继续研究以优化不同手术人群的术中血流动力学策略的必要性。

资金和试验注册

该试验未提及具体的外部资金。试验注册：荷兰医学研究概览（CCMO）：NL-OMON55117。

参考文献

Kant M, van Klei WA, Hollmann MW, de Klerk ES, Otterspoor LC, Besselink MG, Kappen TH, Veelo DP; PRETREAT研究组. 手术中主动与被动治疗低血压：PRETREAT随机临床试验. JAMA. 2025年10月12日. doi: 10.1001/jama.2025.18007. 网络首发. PMID: 41076587.