2025年VA/DoD血脂管理指南速览：临床医生必须掌握的要点

引言与背景

心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）仍是美国发病和死亡的首要原因。脂质管理——主要是降低低密度脂蛋白胆固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）——是CVD一级和二级预防的基石。2025年12月，美国退伍军人事务部（VA）和美国国防部（DoD）发布了成人脂质管理临床实践指南（Clinical Practice Guideline，CPG）的更新版（Arnold et al., 2026）。该更新基于自上一版VA/DoD指南（2020年）及其他主要学会声明（例如AHA/ACC 2018/2019版指南）以来的新证据、风险评估工具的发展以及新兴降脂治疗手段而制定。

本次更新为何重要

– 新的随机试验和长期结局数据已证实非他汀类药物（尤其是PCSK9 inhibitors和bempedoic acid）的价值，ezetimibe的应用经验也不断扩大；同时，关于脂蛋白(a)（Lipoprotein(a)，Lp(a)）和冠状动脉钙化（Coronary Artery Calcium，CAC）检测的数据持续积累，改变了预防策略。
– 风险估计方法和共享决策工具不断增多；本指南委员会采纳了新的计算工具PREVENT，以提高对当代美国人群的风险估计准确性。
– VA/DoD委员会采用GRADE方法，共提出24条基于证据的建议，涵盖筛查、风险估计、一级和二级预防以及他汀不耐受的管理。

新版指南要点

2025年VA/DoD更新版的核心主题和重点建议如下（Arnold et al., 2026）：
– 新的首选风险计算工具：指南现推荐使用Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs（PREVENT）计算器进行一级预防中的10年风险估计。
– 风险再分层：当基于风险的治疗决策仍存在不确定性时，建议对中高计算风险患者进行CAC检测。建议进行一次性的Lp(a)测定，以识别具有遗传性、终身风险升高的个体。
– 脂质监测：取消了既往关于不常规监测血脂的谨慎限制；委员会提供了与治疗强度和依从性相一致的务实监测建议。
– 一级预防：中等强度他汀治疗仍是高计算风险成人的推荐治疗；对中等风险者也应予以考虑。对HIV感染者，即使10年风险较低，也建议使用中等强度他汀。
– 二级预防与极高危疾病：指南在二级预防中更强调强化LDL-C降低。对于极高危动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic CVD，ASCVD）患者，委员会建议联合治疗（高强度或最大耐受剂量他汀联合ezetimibe和/或PCSK9 inhibitors），以达到更低的LDL-C目标。
– 他汀不耐受：对无法耐受他汀的患者，指南推荐替代治疗，包括bempedoic acid、ezetimibe、fibrates（适用时）或PCSK9单克隆抗体。

临床要点

– 一级预防初始风险估计优先使用PREVENT。
– 有选择地应用CAC和Lp(a)检测，以进一步分层风险并指导共享决策。
– 在极高危二级预防中，应考虑更广泛使用联合降脂治疗。
– 将指南中务实的监测和他汀不耐受处理路径纳入常规实践。

更新建议与主要变化（2020 → 2025）

以下概述了2025年更新版相较于既往VA/DoD指南以及其他主要指南的主要变化。

– 风险估计
– 2020年：推荐使用合并队列方程（Pooled Cohort Equations，PCE）并结合临床个体化判断。
– 2025年：推荐PREVENT计算器用于10年风险估计（该推荐采用GRADE方法）。PREVENT旨在更好反映当代美国人群特征和事件发生率。

– 脂质监测
– 2020年：建议对稳定、低风险患者避免频繁常规血脂检测。
– 2025年：取消了不常规监测的笼统建议；改为根据治疗启动、滴定及依从性提供检测频率指导（例如，他汀开始或调整后4–12周复查实验室检查，随后定期随访）。

– 风险再分层策略
– 2025年新增两项明确选项：（1）对中高风险且存在临床不确定性的患者进行CAC检测；（2）一次性测定Lp(a)以识别终身风险。

– 一级预防
– 2025年进一步明确他汀强度阈值：对高风险者推荐中等强度他汀，对中等风险者可考虑使用。新增建议：由于慢性免疫激活和终身风险升高，对于HIV感染成人，即使10年风险较低，也应考虑中等强度他汀。

– 二级预防
– 2025年更倾向于通过联合治疗进一步降低极高危ASCVD患者的LDL-C：在最大耐受剂量他汀基础上加用ezetimibe；若LDL-C仍高于阈值，可考虑PCSK9 inhibitors。

– 他汀不耐受
– 2025年明确了替代方案及其顺序，包括bempedoic acid、ezetimibe、适用时使用fibrates，以及用于降低LDL-C的PCSK9单克隆抗体。

推动更新的证据
– PCSK9 inhibitors的大型结局试验（FOURIER、ODYSSEY）显示，当LDL-C降至他汀治疗基础之下时，心血管事件可进一步减少（Sabatine et al., 2017; Schwartz et al., 2018）。
– CLEAR Outcomes试验显示，bempedoic acid可使他汀不耐受人群获益（Ray et al., 2023），支持其作为替代药物纳入指南。
– 不断增加的数据支持CAC在个体化一级预防中的预后价值；同时，越来越多的证据表明Lp(a)升高与终身CVD风险相关，因此有必要开展一次性检测。

按主题的建议

以下为基于2025年VA/DoD指南整理的实用分主题建议。推荐强度和证据确定性：该指南对每项建议均采用GRADE框架；对于委员会使用条件性表述的内容，临床医生应更强调共享决策。

1）风险估计（一级预防）
– 对于无既往CVD的成人，使用PREVENT计算器估计10年ASCVD风险。
– 对于年轻成人，如10年风险可能低估累积暴露，可考虑进一步评估终身风险。

2）风险再分层
– 冠状动脉钙化（CAC）检测
– 当是否启动他汀治疗存在临床不确定性时，建议对中高计算风险个体进行CAC检测（例如患者犹豫、LDL-C接近阈值或存在竞争性风险）。
– CAC评分为0在部分患者中可作为延缓启动他汀治疗的依据，而较高评分则支持强化治疗。
– 脂蛋白(a)
– 建议对成人进行一次性Lp(a)测定，以识别遗传性高危个体；Lp(a)升高（通常根据检测方法定义为≥50 mg/dL或≥125 nmol/L）应促使考虑更积极降低LDL-C，并进行家族筛查。

3）一级预防——药物治疗
– 对于10年计算风险较高的成人：推荐中等强度他汀治疗。
– 对于中等风险成人：在共享决策后可考虑使用中等强度他汀。
– 特殊人群：HIV感染成人——即使10年风险较低，也建议中等强度他汀治疗（需认识到慢性炎症及更高的终身CVD风险）。

4）二级预防——已确立的ASCVD
– 对大多数已确立ASCVD的患者，若无禁忌证，应启动或继续高强度他汀治疗。
– 对极高危患者（复发事件、多血管床受累、疾病进展）：建议加用ezetimibe；若在最大耐受剂量他汀联合ezetimibe后LDL-C仍高于阈值，可考虑使用PCSK9 inhibitors（单克隆抗体）以进一步降低LDL-C。

5）他汀不耐受及替代方案
– 通过结构化评估确认真实的他汀不耐受（再挑战、症状归因）。
– 如他汀不耐受导致无法充分使用他汀，可考虑替代降LDL-C药物：
– Ezetimibe
– Bempedoic acid（在他汀不耐受人群中有结局数据支持）
– 在高危且需要显著降低LDL-C时使用PCSK9单克隆抗体
– Fibrates主要用于甘油三酯驱动的风险或合并型血脂异常（适用时）

6）监测与随访
– 启动或调整他汀治疗后4–12周复查血脂，随后每3–12个月评估依从性和疗效。
– 对于治疗依从、LDL-C已达标的稳定患者，可考虑定期监测（例如每年一次）。

7）特殊人群
– HIV：即使10年风险估计较低，HIV感染成人仍建议使用中等强度他汀；同时应注意抗逆转录病毒治疗与他汀之间的药物相互作用。
– 老年人：结合整体健康状况、衰弱程度和预期寿命个体化制定治疗方案；共享决策至关重要。
– 慢性肾脏病：应结合个体风险综合考虑；许多CKD患者可从他汀中获益，但透析患者的证据有所不同。

专家评论与洞见

委员会的理由与争议
– 采纳PREVENT：委员会选择PREVENT而非旧版计算工具，是因为其更符合近期美国事件发生率，并纳入了部分人口学校正。不过，一些专家提醒，任何风险计算工具都有局限性，临床判断仍然关键。
– CAC和Lp(a)：专家强调，这些工具用于风险再分层，而非大规模筛查。CAC在患者是否愿意服用他汀取决于亚临床动脉粥样硬化影像证据时尤其有帮助。一次性Lp(a)检测之所以有意义，是因为它可识别终身、由遗传决定的危险因素；但截至2025年，针对Lp(a)的明确靶向治疗（如RNA疗法）尚未广泛作为标准治疗可及，因此该检测主要用于指导LDL-C强化程度及家族筛查。
– 二级预防强化治疗：委员会转向联合治疗，反映出其认识到在极高危患者中，更低的LDL-C可带来额外获益。成本、可及性和患者偏好仍是重要限制，尤其是对PCSK9单克隆抗体而言。
– 他汀不耐受：指南强调采用客观方法评估和处理疑似不耐受，包括再挑战和使用非他汀药物。关于临床上有意义的他汀不耐受真实患病率，以及再挑战的最佳步骤，仍存在争议。

委员会强调的未来研究需求
– 在真实世界人群中，联合降LDL-C治疗与阶梯式升级治疗在临床结局方面的头对头比较研究。
– 在不同医疗环境中更广泛实施PREVENT和CAC引导的决策路径的研究。
– 新兴Lp(a)降低疗法的长期结局数据及其在治疗算法中的作用。

对临床实践的实际意义

– 工作流程：将PREVENT整合进电子病历和决策支持系统，以标准化风险沟通。
– 共享决策：结合PREVENT结果、CAC结果（如有）和Lp(a)状态，讨论降脂治疗的获益、风险和成本。
– 可及性与费用：应认识到PCSK9 inhibitors及部分新药仍然价格较高；必要时记录依从性和LDL-C变化轨迹，以支持事前授权。

患者病例（应用示例）
– Marcus是一名58岁男性，已接受高血压治疗，LDL-C为145 mg/dL，PREVENT计算的10年风险为8%（中等风险）。他不愿意每天服药。经讨论后，他接受CAC检测，结果为86。临床医生向其解释，该水平的CAC增加了他从他汀治疗中获益的可能性；Marcus同意开始中等强度他汀，并在8周后返回复查LDL-C并进行依从性指导。该病例体现了指南关于有选择地使用CAC来再分层风险并指导共享决策的建议。

参考文献

– Arnold MJ, Spacek L, Bush KNV, Waring AA, Ballard-Hernandez J, Beckman D, Kelley C, Natarajan S, Neubauer BE, Phillips EM, Roberts S, Sall J, Walsh-Irwin C, Heidenreich P. A Synopsis of the 2025 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline for Lipid Management for Cardiovascular Disease Risk Reduction. Ann Intern Med. 2026 Sep 15. PMID: 42735406. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42735406/
– Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139:e1082–e1143.
– Goff DC Jr., Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. Circulation. 2014;129(Suppl 2):S49–S73.
– Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376:1713–1722. (FOURIER)
– Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018;379:2097–2107. (ODYSSEY OUTCOMES)
– Ray KK, Landmesser U, Leiter LA, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med. 2023. (CLEAR Outcomes)

注：本综述聚焦于2025年VA/DoD指南的核心建议，并反映了委员会基于GRADE的结论。临床医生应查阅完整指南，以获取详细推荐语句、实施工具及各项建议背后的证据表。