无阻塞性冠状动脉疾病的女性胸痛患者持续的医疗负担：WOMANOCA研究的见解

引言：清晰血管的悖论

几十年来，胸痛的临床管理一直以二元焦点为主导：阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的存在与否。然而，相当一部分患者——主要是女性——表现出典型的心绞痛症状，但在血管造影中未发现大血管阻塞。这种状况通常称为无阻塞性冠状动脉疾病的心肌缺血（INOCA），历史上被误认为是良性的。然而，最近的证据表明，这些患者可能患有微血管功能障碍或血管痉挛，并且有更高的心血管不良事件风险。WOMANOCA全国队列研究为这一人群的长期医疗利用提供了关键视角，挑战了清洁血管造影等于临床解决的观点。

研究设计和方法

WOMANOCA（患有心绞痛或非特异性胸痛但无阻塞性CAD的女性）研究利用了丹麦国家登记系统，跟踪了三年期间的医疗接触情况。该队列包括2009年至2019年间所有首次诊断为心绞痛或非特异性胸痛且随后被发现无阻塞性CAD（定义为<50%狭窄）的丹麦女性。

研究人员将17,836名心绞痛女性和42,832名非特异性胸痛女性与303,247名无症状女性按年龄1:5匹配。主要结果包括心脏相关再住院、全科医生（GP）咨询、非工作时间咨询以及如心电图（ECG）等诊断程序。采用Cox回归模型估计风险比（HR）及其95%置信区间（CI），调整相关合并症和社会经济因素。

主要发现：持续的临床足迹

WOMANOCA研究的结果强调了无阻塞性CAD女性中显著且持续的医疗负担。与参考人群相比，两个症状组的女性在医疗接触方面的频率显著更高。

心脏再住院

心绞痛诊断的女性心脏相关再住院的风险增加了三倍以上（HR 3.24；95% CI 3.10–3.38）。值得注意的是，非特异性胸痛诊断的女性也有近三倍的风险（HR 2.87；95% CI 2.78–2.97）。当直接比较两个症状组时，心绞痛组的再住院风险比非特异性胸痛组高16%，这表明虽然两个组都处于高风险状态，但心绞痛的正式诊断可能与更严重的症状或临床关注相关。

初级护理和非工作时间咨询

有趣的是，研究发现非特异性胸痛的女性与参考组和心绞痛组相比，全科医生直接咨询和非工作时间医疗联系的频率更高。这表明存在诊断上的不确定性。没有明确的心血管诊断，这些患者可能在初级护理系统中频繁循环，以寻找持续症状的答案。

诊断测试

非特异性胸痛组的心电图使用率显著更高。这种频繁的重新测试可能反映了提供者面临的临床困境：如何管理有反复症状且之前心脏检查“正常”的患者。非阻塞性疼痛缺乏明确的治疗路径，导致重复且往往冗余的诊断周期。

专家评论：诊断差距的成本

WOMANOCA的研究结果揭示了当前心血管护理连续性中的一个关键差距。“非特异性”标签通常是临床的“垃圾桶”，未能考虑到功能性障碍如冠状微血管功能障碍（CMD）或冠状动脉痉挛。

从机制角度来看，较高的再住院率和初级护理访问率在生物学上是合理的。微血管功能障碍影响心脏的小阻力血管，这些血管无法通过标准冠状动脉造影可视化。CMD患者经常经历与阻塞性CAD患者一样严重的症状。此外，被告知“没有问题”而症状仍然持续的心理影响可能导致焦虑增加，从而进一步加剧寻求医疗服务的行为。

临床医生应考虑‘无阻塞性CAD’并不意味着‘无心脏疾病’。整合激发测试或非侵入性功能成像（如用于应激灌注的心脏MRI）可能提供所需的明确诊断，以稳定这些患者并减少他们对紧急和初级护理服务的依赖。

结论

WOMANOCA研究证明，无阻塞性CAD的女性胸痛患者的医疗负担既沉重又持久。这些女性不会因为一次清晰的血管造影而被治愈；相反，她们继续以显著高于无症状同龄人的频率利用医疗资源。为了减轻这一负担，医疗系统必须超越阻塞性CAD的模式，实施功能性冠状动脉障碍的诊断和管理结构化路径。只有通过解决症状的根本原因，才能减少再住院的周期并提高这一庞大且未得到充分服务的患者群体的生活质量。

资助和临床登记信息

本研究得到了多个丹麦健康基金会的支持。数据来自丹麦国家患者登记系统和丹麦公民登记系统。由于这是基于登记系统的回顾性队列研究，因此没有特定的临床试验注册号。

参考文献

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