伴心肌桥及非阻塞性冠状动脉病变的稳定型心绞痛患者接受外科“去顶术”的远期获益

亮点

– 心肌桥（Myocardial Bridge，MB）可在无阻塞性冠状动脉疾病的患者中引起心绞痛。
– 对功能学意义显著的MB行外科去顶术可显著缓解长期症状，并改善生活质量（quality of life，QoL）。
– 倾向评分匹配分析显示，对于由MB导致且难治的心绞痛，手术较药物治疗具有更优获益。
– 对于严重心绞痛且功能学意义显著的MB、并对最大限度药物治疗无反应的患者，应考虑外科干预。

研究背景

心肌桥（MB）是一种先天性冠状动脉异常，其特征为心外膜冠状动脉某一节段走行于心肌束下方。该异常最常累及左前降支（left anterior descending artery，LAD）。虽然MB常被认为是良性的，但在冠状动脉造影未见阻塞时，MB仍可导致包括心绞痛在内的缺血性症状。

心绞痛合并非阻塞性冠状动脉（angina with non-obstructive coronary arteries，ANOCA）患者在临床上治疗较为棘手，因为可用治疗手段有限。功能学意义显著的MB可导致动态压迫和异常冠状动脉血流动力学，从而引起缺血和难治性心绞痛。尽管已实施最大限度药物治疗，包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，部分患者仍持续存在严重症状。

外科去顶术是一种通过切除覆盖于冠状动脉上方的心肌纤维以解除动脉受压的手术，已有报道显示其可改善短期症状和生活质量。然而，其长期临床结局及症状获益尚缺乏充分描述，因此开展了本前瞻性研究。

研究设计

在这项前瞻性观察性研究中，218例有症状的成年MB患者接受了外科去顶术，并随访中位时间为5年（范围：3—9年）。纳入标准要求存在功能学意义显著的MB，其定义为多巴酚丁胺负荷舒张期分数流量储备（dobutamine-stress diastolic fractional flow reserve，dFFR）和/或静息全周期比值（resting full-cycle ratio，RFR）≤ 0.76。术前综合评估包括负荷超声心动图、冠状动脉计算机断层扫描血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）、有创冠状动脉造影和血管内超声，以确认MB的存在及其功能学意义。

采用西雅图心绞痛问卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）在基线及随访期间评估患者自报的心绞痛症状和生活质量。此外，为评估比较疗效，研究还进行了倾向评分匹配的子集分析，将65例接受手术的患者与65例基线特征相似、且具有功能学意义显著MB并继续药物治疗的非手术对照者进行比较。

主要结果

纵向随访显示，外科去顶术后，SAQ所有测量维度均出现显著且具有临床意义的改善。这些维度包括身体受限、心绞痛稳定性、心绞痛发作频率、治疗满意度以及生活质量。SAQ总评分亦明显提高。

与匹配的非手术组相比，接受外科去顶术的患者在身体受限（+27.8 vs +11.4，P = .004）和心绞痛发作频率（+30 vs +20，P = .01）方面改善更为明显。这些改善转化为长期功能能力增强以及症状负担减轻。

随访期间未报告与手术相关的重大安全性问题。持续的症状缓解支持将外科去顶术作为MB所致难治性心绞痛患者的一种持久性治疗手段。

专家点评

这些结果强调了在伴有心绞痛及非阻塞性冠状动脉的患者中识别功能学意义显著MB的临床重要性。对dFFR和RFR等先进血流动力学指标的谨慎应用，有助于筛选可能从外科干预中获益的候选者。

尽管药物治疗仍为一线方案，但若在最大限度药物治疗后症状持续存在，则应考虑外科去顶术。值得注意的是，观察到的长期症状获益与既往规模较小、显示短期改善的研究一致，从而进一步增强了对该手术持久价值的信心。

本研究的局限性包括非随机设计所固有的潜在选择偏倚，以及用于比较分析的匹配队列相对较小。更大规模的随机对照试验将有助于进一步验证这些结果。此外，还需更长随访以评估其对主要不良心血管事件和生存的影响。

结论

在难治性心绞痛且无阻塞性冠状动脉疾病的患者中，对功能学意义显著的心肌桥实施外科去顶术，可在中位5年随访期间显著且持续改善症状和生活质量。对于在最佳药物治疗下仍持续心绞痛的患者，外科矫正是一种有价值的治疗选择。

通过全面影像学及有创生理学评估识别功能学意义显著的MB，对于指导治疗决策至关重要。本研究提供了支持外科去顶术作为有效长期治疗策略的有力证据，填补了无阻塞性冠心病心绞痛患者管理中的一项重要临床空白。

资助与临床试验注册

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