静脉血栓栓塞致孕产妇死亡：法国12年全国研究带来的启示

要点

• 法国2007年至2018年间因静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）导致的孕产妇死亡中，近一半被认为是可预防的。
• 多数女性存在多个中等风险因素，且产后出血、子痫前期等产科并发症对风险增加贡献显著。
• 抗血栓预防（thromboprophylaxis）指南的依从性欠佳，许多女性未接受适应证治疗，或接受了不恰当的剂量。
• 在妊娠及产后整个过程中重复进行风险评估，对于降低不断变化的VTE风险至关重要。

研究背景

静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）是妊娠期及产褥期一项严重且可能致命的并发症。尽管产科诊疗不断进步，VTE仍是全球孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠期间的生理变化，包括高凝状态、静脉淤滞和血管损伤，均会增加血栓形成风险。此外，子痫前期和产后出血等产科并发症会进一步加重这一风险。当前已有有效的抗血栓预防策略，但其实施情况存在差异，并会影响结局。法国国家孕产妇死亡保密审查（ENCMM）提供了全面的监测数据，可用于对VTE所致孕产妇死亡进行深入分析，并识别可改进的预防机会。

研究设计

本回顾性描述性研究基于ENCMM数据，分析了法国2007年至2018年全部归因于VTE的孕产妇死亡病例。研究人群共99例，均为死于产前或产后VTE的女性。为进行详细分析，纳入具有完整保密审查资料的病历80例，并分为产前组（n=37）和产后组（n=43）。研究系统评估了孕产妇人口学特征、临床特征、VTE发生时间、危险因素的存在及类型、死亡前的管理措施，以及可预防性。可预防性评估重点关注是否遵循国家抗血栓预防指南、预防用药的剂量和疗程是否适当，以及临床管理是否存在失误。

主要发现

在这12年期间，VTE所致孕产妇死亡率总体稳定，约为每10万活产1.0例，提示尽管已有预防措施，相关挑战仍持续存在。

危险因素十分常见：产前死亡病例中为67.6%，产后死亡病例中为93.0%。多数女性并非仅有单一高危因素，而是存在多个中等风险因素，凸显妊娠期血栓风险的累积效应。

产后死亡更常与产科并发症相关的获得性危险因素有关，如产后出血和子痫前期，占产后病例的37.2%。

尤为重要的是，46.2%的VTE相关孕产妇死亡被认为是可预防的。对抗血栓预防的分析显示，在30例本应接受预防者中（产前5例、产后28例），43.3%未接受任何预防治疗。此外，26.7%接受了剂量或疗程不适当的治疗，提示指南落实存在明显缺口。

该研究揭示了指南建议与真实临床实践之间的差距，尤其是在产后阶段，尽管抗血栓预防指征更为常见，但依从性仍不足。

专家点评

这项全面的国家级评估指出了孕产妇VTE预防中亟需改进的关键环节。中等风险因素累积并高发，提示风险评估不能仅依赖单一高危标准，而应在妊娠及产后全过程中持续关注不断变化的风险谱。动态监测的重要性也与新近建议相一致，即在围产期多个时间点重复进行风险评估。

与产科并发症相关的获得性危险因素提示，处理此类患者的急诊和重症团队需要提高警觉，并建立积极的抗血栓预防方案。

本研究局限性包括回顾性设计以及部分病例可能存在资料缺失，但中央化、保密性的死亡审查增强了结果的可信度。由于数据来自全国范围，其推广性较强，不过不同国家医疗体系的差异可能影响国际适用性。

指南应进一步强化风险分层教育和标准化抗血栓预防措施，同时还需要实施研究，以弥合推荐与临床实践之间的鸿沟。

结论

本研究强调，在最佳医疗照护下，近一半的VTE相关孕产妇死亡是可以预防的。多个中等风险因素及获得性危险因素占主导地位，因此需要持续评估，而非一次性筛查。缩小抗血栓预防实施差距、提高危险因素识别能力，并在产后阶段开展个体化干预，是关键步骤。加强产科医生、血液科医生及重症监护团队之间的多学科协作，将有助于改善VTE相关孕产妇结局。未来研究应聚焦实施策略以及实时风险评估工具，以支持临床医生预防妊娠期及产后致命性VTE事件。

资金与临床试验

该研究在ENCMM研究组的主持下开展，未披露额外外部资助。由于研究为观察性研究，故不适用临床试验注册。

参考文献

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