他汀类药物在慢性肾病老年患者中的应用：心血管疾病的初级预防及高胆固醇血症患者的用药安全性

亮点

这项大型区域性队列研究通过目标试验模拟提供了强有力的证据，表明他汀类药物治疗在75岁及以上患有慢性肾病（CKD）和高胆固醇血症的老年患者中与总体心血管疾病发病率和全因死亡率的显著降低相关。该研究还证实了这一人群中使用他汀类药物的安全性，未发现肌病或肝功能障碍的显著增加。这些益处甚至在85岁及以上的非常老年成人中也持续存在。

研究背景

心血管疾病（CVD）仍然是全球致病和致死的主要原因，对慢性肾病（CKD）患者的影响尤为严重。血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，是CKD中常见的可改变的风险因素，导致动脉粥样硬化的加速发展。他汀类药物治疗已确立为一般人群中心血管事件的一级和二级预防措施，包括CKD成人。然而，75岁及以上的老年人，尤其是患有CKD的老年人，在随机对照试验（RCTs）中的代表性不足，限制了直接证据以指导这一群体的临床决策。这一知识空白导致了关于在高胆固醇血症老年CKD患者中启动他汀类药物进行一级预防的有效性和安全性的持续临床不确定性，尤其是85岁及以上的非常老年人。

研究设计

该研究利用了香港的区域性公共电子健康记录数据库，涵盖了诊断为CKD和高脂血症（LDL胆固醇≥2.6 mmol/L）的60岁以上患者。从2008年1月至2015年12月，按月滚动纳入患者，创建了一个全面的观察数据集，适合进行目标试验模拟。患者被分为三个年龄组进行分析：60-74岁（已确立他汀类药物益处的基准组）、75-84岁（老年人）和≥85岁（非常老年人）。使用汇总逻辑回归模型比较他汀类药物启动者和非启动者，估计主要结局（包括总体心血管疾病发病率、特定CVD亚型（心肌梗死、心力衰竭、中风）、全因死亡率和安全性终点（肌病和肝功能障碍））的风险比（HRs）。进行了意向治疗分析和符合方案分析，增强了结果的稳健性。

关键发现

研究队列包括711,966人-试验，代表96次模拟试验，包括60-74岁的19,423名独特个体、75-84岁的22,565名和85岁及以上的8,811名患有CKD和高胆固醇血症的患者。

对于75-84岁组，他汀类药物治疗与总体心血管疾病发病率的风险显著降低相关：意向治疗分析的风险比（HR）为0.94（95%置信区间[CI] 0.89-0.99），符合方案分析的风险比为0.86（95% CI 0.80-0.92）。全因死亡率也有类似的降低——意向治疗分析的风险比为0.87（95% CI 0.82-0.91），符合方案分析的风险比为0.78（95% CI 0.72-0.84）。这些结果表明，在这一老年CKD人群中启动他汀类药物治疗与一致且具有临床意义的心血管风险降低和生存获益相关。

在非常老年成人队列（≥85岁）中，他汀类药物同样表现出显著的益处，总体心血管疾病发病率的风险比为0.88（95% CI 0.79-0.99）（意向治疗分析）和0.81（95% CI 0.71-0.92）（符合方案分析）。全因死亡率也相应降低——意向治疗分析的风险比为0.89（95% CI 0.81-0.98），符合方案分析的风险比为0.80（95% CI 0.71-0.91）。

所有年龄组的亚组分析一致显示，主要心血管疾病亚型（包括心肌梗死、心力衰竭和中风）的风险显著降低，进一步证实了他汀类药物广泛的保护作用。

在安全性方面，任何年龄组中使用他汀类药物均未显著增加肌病或肝功能障碍的风险。这一发现提供了令人放心的数据，支持他汀类药物在老年CKD患者中的耐受性，包括那些非常老年的患者。

专家评论

该研究通过在大型真实世界数据集中应用严格的目标试验模拟方法，解决了证据中的关键空白，克服了在老年CKD患者中进行大规模RCT的伦理和实际障碍。其发现与年轻队列中既定的益处一致，验证了该方法，并强调了75岁以上人群使用他汀类药物的临床价值。

临床医生在权衡非常老年多病患者的心血管益处与潜在不良事件时经常面临挑战。该研究的数据支持在老年高胆固醇血症CKD患者中考虑使用他汀类药物进行一级预防，包括85岁及以上的患者，同时监测不良反应。鉴于多药治疗和CKD及衰老导致的药物代谢改变可能增加此类事件的风险，缺乏肌病或肝毒性的增加尤其重要。

需要考虑的局限性包括尽管进行了目标试验模拟，但研究仍具观察性质，可能存在残余混杂因素，以及数据仅限于一个地区（香港），这可能影响其普遍适用性。然而，大样本量和稳健的统计分析加强了推论。

结论

这项全面的队列研究通过目标试验模拟强烈支持，在75岁及以上患有慢性肾病和高胆固醇血症的老年患者中启动他汀类药物治疗进行一级预防，可以显著降低心血管疾病发病率和全因死亡率，而不会增加主要不良事件的风险。这些益处扩展到了85岁及以上的非常老年成人。这些发现呼吁重新审视当前的临床指南，并鼓励对这一高风险、历史上研究不足的人群采取更积极的血脂管理措施。未来的随机试验或实用研究应进一步探索考虑虚弱和竞争风险的个体化他汀类药物使用。

资助

本研究由国家自然科学基金优秀青年科学基金（香港和澳门）资助。

参考文献

Xu W, Yau YK, Pan Y, Tse ETY, Lam CLK, Wan EYF. 他汀类药物在高胆固醇血症慢性肾病老年患者中用于心血管疾病一级预防的有效性和安全性：目标试验模拟研究。Lancet Healthy Longev. 2025 Mar;6(3):100683. doi: 10.1016/j.lanhl.2025.100683. Epub 2025 Mar 6. PMID: 40058388.