从压力指标到个体化预后：重塑进展期慢性肝病的风险评估

要点

1. 临床显著性门静脉高压（Clinically Significant Portal Hypertension，CSPH）传统上定义为肝静脉压力梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）≥10 mm Hg，至今仍是预测进展期慢性肝病（Advanced Chronic Liver Disease，ACLD）失代偿风险的稳健指标。

2. 包括弹性成像和经过验证的评分系统在内的无创检测（Non-Invasive Tests，NITs），现已显示出与HVPG相当的预后准确性，可用于预测肝相关失代偿和死亡。

3. 从静态血流动力学阈值转向基于NITs的动态、个体化风险评估，有助于加强患者监测、指导治疗干预，并制定个体化随访策略。

4. 以具有临床意义的失代偿事件为重点，统一临床终点，对于推动基于NITs的预后模型在临床实践中的更广泛应用至关重要。

背景：临床情境与疾病负担

进展期慢性肝病（Advanced Chronic Liver Disease，ACLD）涵盖一系列肝脏病理状态，其特征为纤维化进展，最终可发展为肝硬化、门静脉高压以及临床失代偿风险升高。门静脉高压通常以肝静脉压力梯度（HVPG）量化，其发生源于肝内阻力增加及门静脉血流增加，是这些患者发病率和死亡率升高的重要原因。临床显著性门静脉高压（CSPH）定义为HVPG ≥10 mm Hg，历史上已被用于识别代偿期患者中更易进展为失代偿的人群；失代偿通常表现为腹水、食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病或黄疸。

然而，HVPG测量需要侵入性导管操作，限制了其可及性及重复评估的实施。这一局限妨碍了动态风险分层和及时治疗调整。此外，仅依赖单一静态HVPG截点，无法充分反映ACLD复杂且个体化的病程。因此，临床上亟需实用、无创且可纵向随访的风险预测方法，以预测对患者具有实际意义的临床结局，包括肝失代偿和肝相关死亡。

研究设计与方法学概述

Jeffrey等（2026）综述的累积证据整合了队列研究和预后建模研究，评估无创检测（NITs）作为CSPH替代指标以及临床有意义终点直接预测因子的作用。主要NIT方法包括测量肝脏硬度的瞬时弹性成像，以及诸如门静脉高压失代偿评分（Portal Hypertension Decompensation Score）等基于血液的复合评分。ANTICIPATE和Non-Invasive CSPH Estimated Risk等模型则结合人口学、实验室及弹性成像数据，以细化个体风险估计。

研究主要纳入不同病因的代偿期ACLD患者，并在纵向随访期间（通常最长达4年）评估NITs相对于HVPG及临床终点的预测性能。关注的终点包括首次肝失代偿事件和肝相关死亡，且采用以门静脉高压相关并发症为核心的标准化定义。

主要发现与解读

现有证据表明，HVPG ≥10 mm Hg所测得的CSPH可预测约29%的4年失代偿风险，而无CSPH者约为10%，证实了其稳健的预后价值。值得注意的是，肝脏硬度测量和整合风险评分等无创指标在预测失代偿风险方面表现出可比的准确性。例如，ANTICIPATE模型和门静脉高压失代偿评分在风险分层方面的表现指标——如受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve，AUROC）——与侵入性压力测量相当。

除静态诊断阈值外，NITs还可对门静脉高压严重程度及对疾病修饰治疗（如非选择性β受体阻滞剂、抗病毒药物或抗纤维化药物）的反应进行持续、纵向再评估。这种动态评估支持个体化临床决策和前瞻性管理策略，有助于更早实施可能改变疾病进程的干预措施。

重要的是，将临床终点直接与患者结局相联系——而非替代指标或异质性的复合终点——有助于明确预后沟通，并提升临床试验设计及卫生政策框架的质量。

专家点评

Jeffrey等主张从依赖侵入性、静态血流动力学阈值，转向采用无创、以结局为导向的风险模型。这与不断演进的肝病学指南所强调的以患者为中心的诊疗理念相一致。一些专家指出，需要统一终点定义、在不同人群中更广泛验证预后模型，并与数字健康平台整合，以实现实时风险监测。

当前NITs的局限性包括：受炎症或胆汁淤积影响而出现假阳性，以及其在不同肝病病因中的表现存在差异。尽管存在这些挑战，弹性成像可反映纤维化和门静脉压力的生物学合理性，仍支持其临床应用价值。

结论

将门静脉高压评估从侵入性压力指标转向无创、个体化的预后模型，是进展期慢性肝病患者管理的重要进展。无创检测可实现动态风险分层，并预测具有临床意义的失代偿和死亡终点，从而支持更早且更精准的临床干预。为了推动更广泛的临床应用，未来研究应聚焦于标准化结局定义、在真实世界队列中验证模型，并使术语与以患者为中心的结局保持一致，以提高疾病认知和及时诊疗。随着这一方法不断发展，有望改善预后沟通、优化治疗，并最终改善ACLD患者结局。

资金支持与ClinicalTrials.gov

原文未报告具体资金支持或临床试验注册信息。

参考文献

1. Jeffrey AW, Tsochatzis EA, Genescà J, Adams LA, Wallace MC, Jeffrey GP, Majumdar A. From pressure to prognosis: establishing a common language for portal hypertension in advanced chronic liver disease. Gut. 2026 Aug 25. doi: 10.1136/gutjnl-2025-XXXXX. PMID: 42642217.

2. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017;65(1):310-335.

3. Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3):743-752.

4. Berzigotti A, Bosch J. Non-invasive tools for diagnosis and monitoring of portal hypertension. Clin Liver Dis (Hoboken). 2015;6(4):87-90.