半甲状腺切除术后甲状腺功能减退风险预测：用于个体化评估的临床列线图开发与验证

要点

• 半甲状腺切除术后近半数患者会发生甲状腺功能减退，且多在术后3个月内出现。
• 主要预测因素包括甲状腺疾病家族史、术前甲状腺激素水平升高、促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）阈值、标本大小、甲状腺炎及癌变。
• 基于上述因素建立并完成内部验证的列线图，可用于个体化估计术后甲状腺功能减退风险。
• 该工具有助于术前个体化告知，并指导术后监测策略，从而改善患者结局。

研究背景

半甲状腺切除术是指切除一侧甲状腺叶，常用于良性或恶性甲状腺结节。与全甲状腺切除术相比，该手术范围较小，通常旨在保留部分甲状腺功能，理论上可降低医源性甲状腺功能减退及终身依赖甲状腺激素替代治疗的风险。然而，术后甲状腺功能减退仍是常见并发症，可能削弱半甲状腺切除术被认为具有的优势，并可能需要左甲状腺素治疗。识别甲状腺功能减退高风险患者，有助于改善术前沟通、优化手术决策并个体化术后随访。

尽管已有大量研究，但目前仍缺乏稳健、可临床应用的风险分层工具，能够可靠预测半甲状腺切除术后甲状腺功能减退。现有预测因素报道不一致，且尚无广泛验证的模型在常规临床实践中应用。

研究设计

本研究回顾性分析了一个前瞻性维护数据库，共纳入2017年至2023年间在某三级转诊中心接受半甲状腺切除术的791例患者。排除标准包括既往甲状腺手术、术前甲状腺激素治疗、既往放射性碘治疗或随访期间行补全甲状腺切除术，从而确保研究队列相对同质，且大多未接受过甲状腺相关干预。

主要结局为术后甲状腺功能减退，操作性定义为术后12个月内开始左甲状腺素治疗。收集的数据包括人口学、临床、生化及病理变量。术前血清游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、促甲状腺激素（TSH）水平以及标本大小是重点分析的生化和手术指标；同时还纳入甲状腺疾病家族史、组织病理学结果（甲状腺炎和癌变）及其他基线特征。

采用多变量Logistic回归和Cox回归分析确定甲状腺功能减退的独立预测因素，随后据此构建临床列线图。使用Bootstrap重抽样进行内部验证，以评估模型的区分度和校准度。

主要结果

在符合纳入标准的507例患者中，236例（46.6%）在半甲状腺切除术后12个月内发生需要左甲状腺素治疗的甲状腺功能减退。值得注意的是，55.9%的甲状腺功能减退病例出现在术后前3个月内，提示这一时期为早期高风险阶段。

多变量分析显示，以下6项独立预测因素与术后甲状腺功能减退显著相关：

• 甲状腺疾病家族史：比值比（odds ratio，OR）为6.63（P = .006），提示遗传或家族倾向具有重要作用。
• 术前游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高：OR为2.45（P = .006），提示内在甲状腺代谢状态会影响其易感性。
• 术前TSH >2.42 μIU/mL：OR为4.23（P < .001），是反映甲状腺功能储备的强生化预测因子。
• 标本大小 ≥36.2 mm：OR为10.69（P = .001），较大的腺体体积可能与更广泛的组织丢失相关，从而影响残余功能。
• 手术标本组织学证实存在甲状腺炎：OR为48.21（P = .001），提示自身免疫性或炎症性甲状腺损伤具有很高的预测价值。
• 存在癌变：OR为6.02（P = .012），提示恶性病理状态会影响术后甲状腺激素动态。

将上述变量联合纳入后，所构建的列线图表现出较强的预测性能，受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve，AUC）为0.745（95%置信区间，0.703–0.788）。校准曲线证实了预测风险与实际观察风险之间具有一致性。

专家点评

本研究为半甲状腺切除术患者的临床管理提供了循证、经验证的甲状腺功能减退风险分层模型。研究同时识别出生物化学标志物（TSH和FT3）及病理学特征（甲状腺炎、癌变），体现了将临床、实验室与组织病理学信息整合应用的思路。

与甲状腺炎相关的较高OR强调了自身免疫过程对术后甲状腺功能的影响，这与既往文献中“桥本甲状腺炎会增加术后甲状腺功能减退风险”的结论一致。术前TSH升高可作为提示甲状腺储备有限的有价值生化指标，可帮助外科医师和内分泌科医师加强术后监测。

临床医生应注意，甲状腺功能减退常较早出现（多在3个月内），因此有必要在术后早期进行甲状腺功能检测，并在适应证明确时及时启动替代治疗。

本研究的局限性包括回顾性设计及单中心研究，这可能影响结果的普遍适用性。仍需在不同人群中进行外部验证。此外，术前FT3并非所有医疗机构的常规检测项目，这可能限制其在部分场景中的应用。不过，该列线图仍为个体化风险沟通、改善共同决策以及优化术后医疗资源配置提供了实用工具。

结论

半甲状腺切除术后近半数患者会发生甲状腺功能减退，对患者生活质量和临床管理均有重要影响。本研究识别出关键的临床与病理预测因素，并将其整合为一项具有临床可操作性且经过验证的列线图，从而实现个体化风险估计。

将该预测工具纳入术前评估，有助于通过提供清晰、个体化的风险估计来加强患者告知；同时，也可指导个体化术后甲状腺功能监测策略，便于早期识别和处理甲状腺功能减退。

未来研究应聚焦于多中心外部验证、纳入更多生物标志物，以及在前瞻性实施该风险评估工具时其对临床结局的潜在影响。

资助与临床试验

原始研究引文未提供资助或临床试验注册信息。

参考文献

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