亮点
对六项随机III期试验的个体患者数据（IPD）荟萃分析，涵盖6,057名患者，发现术后放疗（PORT）联合激素治疗并未显著改善总体生存率（HR 0.87，p=0.06）。
放疗前的PSA水平被确定为一个关键的预测生物标志物；PSA水平在0.5 ng/mL或以下的患者从短期或长期激素治疗中未获得有意义的生存获益。
只有当放疗前的PSA水平超过1.6 ng/mL时，长期激素治疗（24个月）对总体生存率的益处才达到统计学意义。
这些发现挑战了早期补救设置中常规使用雄激素剥夺疗法（ADT），强调了个性化治疗策略和分子生物标志物的需求。
背景：术后复发的困境
前列腺癌是全球男性最常见的恶性肿瘤之一。虽然根治性前列腺切除术是局部疾病的确定性和常可治愈的治疗方法，但约有30%至40%的患者会出现生化复发，定义为前列腺特异性抗原（PSA）水平上升。对于这些患者，术后放疗（PORT），通常称为补救放疗，是预防进一步疾病进展和转移的标准治疗方法。
在多项里程碑式试验中，将激素治疗（特别是雄激素剥夺疗法，ADT）加入局部前列腺癌的根治性放疗已被证明可以改善总体生存率。然而，关于将ADT加入PORT的证据尚不明确。之前的试验，如RTOG 9601和GETUG-AFU 16，对联合治疗模式的获益程度和特定患者群体的具体获益存在矛盾信号。临床医生一直在争论是否所有复发性疾病患者在接受补救放疗时都需要承受ADT的系统副作用，包括心血管风险、代谢变化和生活质量下降。
研究设计与方法
为了应对这一不确定性，研究人员在MARCAP（前列腺癌随机试验荟萃分析）联盟的框架下进行了全面的个体患者数据（IPD）荟萃分析。这种方法被认为是荟萃分析的金标准，因为它允许比汇总数据荟萃分析更细致地探索患者层面的相互作用。
该研究确定了比较单独PORT与PORT联合激素治疗的随机III期试验。通过2024年12月15日对MEDLINE、Embase、Scopus和试验注册库进行了系统搜索。主要结局是总体生存率（OS），次要结局包括前列腺癌特异性死亡率和无进展生存率。
分析包括六项试验：RTOG 9601、GETUG-AFU 16、RTOG 0534（SPPORT）、RADAR、SAKK 09/10和TROG 08.03。总共纳入6,057名患者，中位随访时间为9.0年。研究人员特别评估了激素治疗的持续时间，分为短期（4-6个月）和长期（24个月），并建模了放疗前PSA水平与生存结局之间的非线性关联。
关键发现：PSA阈值的关键作用
总体生存率结果
主要分析显示，将激素治疗加入PORT并未在总队列中导致总体生存率的统计学显著改善。危险比（HR）为0.87（95% CI 0.76-1.01，p=0.06）。尽管有改善的趋势，但在未经选择的人群中未能达到临床确定性的阈值。
放疗前PSA的影响
该研究最显著的发现是放疗前PSA水平与激素治疗疗效之间的显著交互作用（p-交互作用=0.02）。对于放疗前PSA水平在0.5 ng/mL或以下的患者，无论是否进行激素治疗，均未获得有意义的总体生存率获益。这是一个关键的观察结果，因为许多现代指南建议在PSA水平较低（例如0.2至0.5 ng/mL）时进行早期补救放疗，以最大限度地提高局部控制的机会。
短期与长期激素治疗
该研究还考察了ADT的持续时间是否重要。对于接受短期激素治疗的患者（n=3,938），在所有PSA水平下，危险比的95%置信区间均跨越1.0，表明在这一背景下，短期ADT课程在总体上缺乏明确的生存获益。相比之下，对于接受长期激素治疗的患者（n=1,088），显著的生存获益仅在较高PSA水平时出现。具体而言，当放疗前PSA大于1.6 ng/mL时，危险比的95%置信区间的上限才降至1.0以下。
专家评论和临床意义
这项发表在《柳叶刀》上的IPD荟萃分析结果代表了迄今为止关于ADT与PORT联合使用的最有力证据。研究结果表明，我们如何处理生化复发需要范式转变。多年来，肿瘤学界倾向于通过在补救放疗中加入ADT来强化治疗。然而，这些数据表明，对于相当一部分患者——那些PSA水平较低的患者——这种强化增加了毒性而没有明显的生存优势。
一个重要的考虑因素是ADT的毒性特征。长期雄激素剥夺与骨折、糖尿病、肌肉减少症和潜在的认知能力下降的风险增加有关。在前列腺癌幸存者的老龄化人群中，避免这些副作用在不太可能受益的患者中是一个重要的胜利，有利于以患者为中心的护理和医疗保健价值。
然而，该研究也突显了我们在当前诊断工具包中的一个重要缺口。虽然PSA是一个有用的标志物，但它是一个肿瘤负荷的替代指标，而不是肿瘤生物学的直接反映。研究人员强调了一个“未满足的需求”，即更好的生物标志物。分子特征，如Decipher基因组分类器，最终可能更擅长识别哪些低PSA患者具有需要系统强化的侵袭性生物学特征，哪些可以安全地仅用放疗治疗。
局限性和注意事项
虽然IPD荟萃分析非常严谨，但必须注意一些局限性。所包含的试验跨越了几十年，在此期间成像技术发生了显著发展。PSMA-PET（前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描）的出现彻底改变了复发的检测，能够在非常低的PSA水平下识别出转移性疾病。分析中的患者大多使用传统成像（CT和骨扫描）分期，其敏感性较低。因此，结果必须在现代PSMA-PET引导的补救治疗背景下谨慎解读。
此外，虽然总体生存率是最难且最重要的终点，但激素治疗确实改善了生化控制并减少了远处转移的风险。对于某些患者来说，延迟疾病进展是一个有效的临床目标，即使在10年后生存获益并不明显。
结论
MARCAP联盟的分析提供了明确的信息：将激素治疗加入术后放疗的获益高度依赖于患者复发时的PSA水平。对于PSA水平在0.5 ng/mL或以下的患者，应质疑常规添加ADT的做法，因为它似乎并未改善总体生存率。相反，对于PSA水平较高的患者，特别是超过1.6 ng/mL的患者，长期ADT仍然是治疗方案的重要组成部分。这项研究使该领域更接近个性化医学方法，其中治疗强度根据个体风险进行调整，而不是作为一刀切的解决方案。
资助和注册
本研究由美国国立卫生研究院（NIH）资助。该研究在MARCAP联盟的主协议下进行，并在PROSPERO注册（CRD42019134376）。
参考文献
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