延长俯卧位在ARDS中的应用：现有证据尚不充分——无明确的死亡率或安全性益处

亮点

– 2025年的一项系统评价（Jung等）汇总了九项研究的数据（n = 1,045），比较了延长俯卧位（PPP，≥24小时）与较短俯卧位（<24小时）在成人ARDS患者中的效果，未发现90天死亡率有统计学显著差异（HR 0.72，95% CI 0.41–1.25）。

– 次要结局包括氧合改善和不良事件，均未显示明确的益处或危害；由于不精确性和研究局限性，证据被评估为低至非常低的质量（GRADE）。

– 大多数纳入的研究对象为COVID-19相关的ARDS患者，限制了其对非COVID-19 ARDS的普遍性。目前的数据不支持在设计良好的临床试验之外常规采用连续PPP。

背景与临床背景

俯卧位是一种已确立的干预措施，用于改善中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的氧合和生存率，当作为延长的每日疗程（传统上为每天12-16小时）使用时，已在关键的随机对照试验（如PROSEVA）中得到验证。生理学原理是明确的：俯卧位可以改善通气-灌注匹配，招募背侧肺单位，减少背侧肺萎陷和区域过度膨胀，并可能通过促进更均匀的肺应力和应变分布来减轻机械通气引起的肺损伤。

延长俯卧位（PPP），定义为每次持续≥24小时的连续俯卧位，已被提议作为一种策略，以维持这些生理学益处，减少重复翻身的需要（以及相关的工作人员暴露和工作量），并可能减少返回仰卧位时的去复张。然而，PPP理论上可能会增加压力性损伤、设备脱落、面部水肿和护理复杂性的风险。在COVID-19大流行期间，许多中心尝试了不同的俯卧位持续时间和方案，产生了不均衡的证据基础。

系统评价的研究设计和方法

Jung及其同事进行了一项系统评价和荟萃分析，检索了截至2025年7月3日的MEDLINE、CENTRAL、ClinicalTrials.gov、ISRCTN、ICTRP和Cochrane COVID-19研究注册库。符合条件的研究包括成年ARDS患者，并比较了两种不同的方法：<24小时的俯卧位（标准）与≥24小时的俯卧位（延长）。随机对照试验（RCTs）和非随机干预研究（NRSIs）均符合资格。

使用ROB-2评估RCT的风险偏倚，使用ROBINS-I V2评估观察性研究的风险偏倚。主要结局为死亡率（报告为危险比或风险比）。次要结局包括氧合反应和不良事件（压力性损伤、意外拔管、血流动力学不稳定）。汇总估计使用随机效应模型，GRADE框架确定证据质量。

主要发现和详细结果

研究选择和特征

从19,986条记录中，作者共纳入了九项研究，总计1,045名患者。其中四项研究（两项小样本RCT，合计n = 112；两项NRSI，n = 581）被认为具有低至中等风险偏倚。其余研究的风险偏倚较高。大多数研究对象为COVID-19相关的ARDS患者，各中心的方案和联合干预措施存在差异（通气策略、镇静、神经肌肉阻滞、俯卧位时机和压力性损伤预防措施）。

死亡率

90天死亡率的汇总分析包括641名患者，得出的危险比为0.72（95% CI 0.41–1.25），表明PPP并未显著降低死亡率。异质性测量值I²为0%（95% CI 0–89%），意味着点估计异质性较低，但对该估计的信心有限（I²的置信区间较宽），且不能排除研究之间的实质性变异。

氧合和通气结局

在试验和观察队列中，未发现PPP与标准较短俯卧位相比在持续氧合（PaO2/FiO2）方面有一致或统计学显著的改善。个别研究报告了短暂的氧合改善，但这些并未转化为一致的临床结局益处。

不良事件和安全性

未观察到灾难性设备相关事件（如意外拔管）的汇总显著增加。然而，关于压力性损伤、面部水肿和皮肤并发症的数据异质性和稀少；总体而言，荟萃分析未发现统计学上明确的危害信号，但证据不精确。鉴于事件数量较少和观察性研究中的报告偏倚风险，增加危害和真正的安全性都是可能的。

证据的确定性

使用GRADE，作者认为证据的质量为低至非常低，因为存在偏倚风险（非随机设计和小样本RCT）、不一致性（临床和方法学异质性）和不精确性（置信区间较宽和事件有限）。因此，汇总估计应谨慎解释。

专家评论和解读

临床医生如何解读这些发现？ARDS中俯卧位的生理学依据仍然强烈，并得到了高质量证据的支持，适用于每天约12-16小时的俯卧位方案（PROSEVA）。将每个俯卧位疗程延长至≥24小时在生物学上有合理性（持续的肺复张、减少仰卧位时的去复张），但Jung等总结的当前临床证据未能确认患者中心的益处，并且不足以排除有意义的危害。

影响解读的关键文献局限性包括：

• 以小型试验和观察性研究为主，存在选择偏倚和混杂因素的潜在风险（例如，病情较重的患者可能更长时间保持俯卧位，或者相反，只有病情较稳定的患者才能耐受延长俯卧位）。
• 患者人群的异质性，大多数数据来自COVID-19相关的ARDS；经典非COVID-19 ARDS的反应可能不同。
• 联合干预措施的变异性（通气策略、镇静/神经肌肉阻滞、压力性损伤预防措施），这些可能独立于俯卧位持续时间影响结局。
• 统计功效有限，导致置信区间较宽；汇总HR 0.72可能与临床重要益处或无效应一致。

从安全性的角度来看，延长俯卧位疗程可能存在增加压力性损伤和线/设备并发症的风险。谨慎实施需要标准化的方案、预防措施（压力再分配表面、尽可能频繁的皮肤检查、固定气道设备）和员工培训。这些操作细节在观察性研究中往往报告不足，但在实践中决定了安全状况。

实践意义和建议

基于当前证据，不应在临床研究之外将延长连续俯卧位（≥24小时/疗程）作为ARDS的常规实践。重症医学科医生应继续遵循指南推荐的俯卧位方案——通常为中重度ARDS患者每天12-16小时的疗程（根据主要试验和指南建议），并确保有健全的压力性损伤预防和设备安全措施。

考虑在个别病例中使用PPP的临床医生应权衡理论上的益处与不确定的证据和可能增加的皮肤和设备并发症风险。如果使用PPP，应在机构方案内进行，包括明确的员工培训、适应症记录和预定义的监测和安全检查。

研究重点和试验设计考虑

该综述强调了需要进行适当样本量、多中心随机对照试验，比较PPP（≥24小时连续疗程）与标准较短俯卧位疗程（如每天12-16小时），并标准化联合干预措施和预设的患者中心结局（死亡率、脱离呼吸机天数、压力性损伤发生率、ICU住院时间、长期功能结局）。

关键设计要素应包括：

• 按ARDS严重程度和COVID vs 非COVID病因分层。
• 标准化的通气管理（低潮气量通气）、镇静和神经肌肉阻滞方案以及压力性损伤和导管安全的预防措施。
• 盲法评估不良事件和使用经过验证的分级系统标准化报告压力性损伤。
• 足够的样本量，以检测死亡率和重要安全终点的临床显著差异。

结论和实用要点

延长俯卧位（≥24小时/疗程）在ARDS中仍然是一个吸引人的生理学策略，但目前缺乏强有力的益处证据。2025年的系统评价和荟萃分析（Jung等）汇总了9项研究（n = 1,045），未发现统计学显著的死亡率降低（HR 0.72，95% CI 0.41–1.25）或氧合和安全性终点的一致改善；总体证据质量为低至非常低。鉴于现有研究的不精确性和偏倚风险，不建议在临床试验之外常规采用PPP。

临床医生应继续应用由高质量数据支持的既定俯卧位方案（如中重度ARDS患者每天12-16小时的疗程），遵守压力性损伤预防和气道安全措施，并在有条件时将患者纳入设计良好的RCT测试PPP。

资金来源和临床试验注册

读者应查阅原始出版物（Jung C, Gillmann HJ, Stueber T. Crit Care. 2025 Nov 6;29(1):475）以获取有关综述资金和利益声明的详细信息。对于正在进行的关于俯卧位持续时间的试验，可以在ClinicalTrials.gov和WHO ICTRP上使用“prone positioning” AND “ARDS” AND “duration”等关键词搜索注册的随机对照试验，以识别延长俯卧位与标准俯卧位策略的比较研究。

精选参考文献

Jung C, Gillmann HJ, Stueber T. 成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者延长俯卧位的有效性和安全性：一项系统评价和荟萃分析。Crit Care. 2025 Nov 6;29(1):475. doi: 10.1186/s13054-025-05712-0。

Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al.; PROSEVA Study Group. 重度急性呼吸窘迫综合征的俯卧位治疗。N Engl J Med. 2013;368(23):2159–2168。

ARDS Definition Task Force; Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. 急性呼吸窘迫综合征：柏林定义。JAMA. 2012;307(23):2526–2533。

Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al.; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. 生存脓毒症运动：COVID-19重症成人管理指南。Intensive Care Med. 2020;46(5):854–887。

注：上述列表是有选择性的，专注于与ARDS俯卧位相关的关键指南和试验证据。