院内心脏骤停儿童：成人复苏经验为何不完全适用——气道管理、肾上腺素使用及培训局限性

亮点

– 院内心脏骤停（IHCA）在儿童中呈现出独特的生理和后勤挑战，限制了成人复苏策略的直接应用。
– 最近的注册研究和试验数据显示，心脏骤停期间的插管率下降，时间依赖性匹配后未见总体生存益处或危害，8岁及以上儿童插管可能有年龄依赖性益处。
– 近一半最初可电击复律的IHCA儿童在首次电除颤前接受肾上腺素；调整分析显示无统计学显著危害，但观察偏倚仍是一个问题。
– 大型多中心随机质量改进试验（ICU-RESUS）显示，频繁的床旁CPR培训加生理反馈并未改善具有良好神经结局的生存率，强调了改善儿科IHCA预后的复杂性。

背景与疾病负担

院内心脏骤停（IHCA）仍然是一个高风险、相对罕见的事件，伴有较高的病死率。当代注册数据显示，总体出院生存率约为40%，但结果因年龄、疾病类别、地点和初始心律而异。儿科生理特点——较小的气道直径、较高的基础心率、较高的代谢率以及不同的骤停原因（呼吸衰竭和窒息比原发性心律失常更常见）——使得成人复苏科学的直接外推变得复杂。儿科复苏的实际方面（团队组成、设备尺寸、血管通路和气道管理）进一步区分了护理方式。

临床医生在儿科IHCA期间面临的关键未解决问题是：团队是否应优先进行早期气管插管，何时以及是否应在可电击复律时给予肾上腺素相对于电除颤，以及密集的培训和生理反馈能否可靠地改变床边表现和患者预后？最近的三项多中心研究利用大型注册数据或随机设计提供了当代证据，以回答这些争论。

研究设计与人群

本综述基于美国心脏协会“Get With The Guidelines-Resuscitation”注册研究和ICU-RESUS随机试验网络的三项互补研究：

• 儿童IHCA中的插管趋势与生存率（Shepard等，JAMA Network Open，2025年）：2000-2022年的儿科IHCA回顾性队列；对2017-2022年队列中CPR开始时无高级气道的患者进行时间依赖性倾向匹配分析。
• 最初可电击复律的儿童IHCA中电除颤前使用肾上腺素（Swanson等，Crit Care Med，2025年）：2000-2020年注册数据中初始室颤/无脉性室速的儿童回顾性队列；暴露因素是在首次电除颤前或同一分钟内给予肾上腺素；时间到电除颤的精确匹配倾向匹配。
• ICU-RESUS（Sutton等，JAMA，2022年）：一项平行混合逐步楔形、集群随机试验，涉及18个儿科ICU，测试频繁的床旁生理CPR培训和结构化事件反馈的捆绑干预与常规护理的比较，随访至医院出院。

关键发现——气道管理

Shepard及其同事分析了3,262例CPR开始时无高级气道的儿科IHCA事件。总体而言，心脏骤停期间的插管率从2000年代初到2022年下降（例如，2000年为84.6%，2022年为66.7%；趋势P < .001）。在2017-2022年的当代队列中，未经调整的分析显示，心脏骤停期间插管的出院生存率显著较低（OR 0.18，95% CI 0.14-0.24）。然而，严格的时间依赖性倾向评分匹配——考虑到CPR过程中风险的变化，并将每个插管患者与同一分钟内仍处于危险状态的患者匹配——消除了这种关联（调整后的OR 1.18，95% CI 0.90-1.53；P = .23）。

值得注意的是，按年龄分层的亚组分析显示，对于≥8岁的儿童，心脏骤停期间插管与更高的生存率相关（调整后的OR 1.91，95% CI 1.09-3.33；P = .02）。这一年龄效应表明，不同年龄段的儿科患者在生理和技术方面存在差异：较大年龄的儿童气道较大，成人体型允许更可靠的插管，且骤停原因更接近成人（原发性心律失常），这可能使高级气道的好处更有可能。

临床解读：时间依赖性混杂因素（病情较重的患者在长时间的心肺复苏中更可能被插管）解释了大部分插管与不良预后之间的粗略关联。当代匹配分析表明总体呈中性，但在较大年龄的儿童中可能有益。关于气道策略的决策应优先考虑不间断的高质量胸外按压和团队在所选择的气道方法上的熟练程度（气囊面罩通气、声门上气道或气管插管），并有选择地考虑在较大年龄的儿科患者中进行插管，前提是能够在不造成长时间操作暂停的情况下完成。

关键发现——肾上腺素使用时机与可电击复律

在492名初始可电击复律的儿童中，近一半（47%）在首次电除颤前或同一分钟内接受了肾上腺素——这与指南强调迅速电除颤的建议相反。未经调整的结果显示，肾上腺素先用组的预后较差（出院生存率37.1% vs 51.2%；自主循环恢复率ROSC 74.6% vs 84.6%；良好神经结局22.1% vs 40.4%）。然而，在时间到电除颤的精确匹配倾向匹配后，电除颤前或同时给予肾上腺素与较低的生存率（OR 0.84，95% CI 0.46-1.56）或ROSC无关，对神经结局的影响也仅具有边缘性意义（OR 0.52，95% CI 0.27-1.00）。

临床解读：当肾上腺素先于电除颤时，观察到的预后较差令人担忧，但骤停严重性和延迟转复心律的混杂因素很可能解释了这种差异。调整后的无显著差异结果并不支持常规在电除颤前使用肾上腺素；它们表明，在当前实践变异范围内，尚未确立明确的因果危害。目前的指南仍然优先推荐对可电击复律的儿科骤停立即进行电除颤，团队应避免因给予肾上腺素而延迟首次电击。

关键发现——培训、生理目标与ICU-RESUS

ICU-RESUS随机试验测试了一种实用且可扩展的捆绑干预措施：频繁的床旁CPR练习会话加上结构化的、以生理为重点的事件后反馈。该捆绑干预旨在提高CPR期间的舒张期血压目标和自主循环恢复后的收缩期血压——这些生理中介因素在观察性研究中与预后相关。

在1,129例ICU CPR事件中，干预措施并未显著增加具有良好神经结局的出院生存率（干预组53.8% vs 对照组52.4%；调整后的OR 1.08，95% CI 0.76-1.53）或总体出院生存率。尽管试验设计严谨且有生理依据，但结果仍为中性。

临床解读：高频培训和结构化反馈是吸引人且可行的质量改进措施，但将改进的过程指标转化为患者层面的预后收益是困难的。潜在解释包括参与中心的基线表现较高（天花板效应）、培训剂量或保真度不足无法改变压力下的复杂团队动态，以及生存决定因素的多因素性（病因、合并症、既往器官功能障碍）。

专家评论与机制考虑

整合这些研究提出了三个关键主题。首先，儿科IHCA的预后高度依赖于年龄并受骤停原因驱动；在成人或较大儿童中有效的干预措施可能不适用于婴儿和较小年龄的儿童。其次，观察性关联（如心脏骤停期间插管或电除颤前使用肾上腺素的不良预后）容易受到时间依赖性混杂因素的影响；在每分钟CPR或时间到电除颤的风险匹配分析方法加强了因果推断，但不能替代随机证据。第三，培训和反馈计划需要优化以转移到实际事件中，并针对可修改的生理中介因素；仅增强性能指标可能不足以实现目标。

机制上，插管可以通过确保气道安全和促进控制通气来带来益处，但如果操作不当可能会中断胸外按压并延迟其他关键步骤。在婴儿中，气囊面罩通气可以有效且更快；在较大年龄的儿童中，由有经验的提供者进行的确定性气道控制可以在不干扰按压的情况下改善氧合和通气。肾上腺素通过血管收缩增加冠状动脉灌注压，有助于自主循环恢复，但可能增加心肌氧需求并理论上降低电除颤前给药的有效性——尽管现有的调整后的观察数据并未证实一致的危害效果。最后，以生理为目标的CPR（例如，舒张期血压阈值）是有前景的，但在骤停期间实施连续动脉血压监测和实时调整在技术和操作上具有挑战性。

局限性和普遍性

各研究的关键局限性包括依赖于注册数据的完整性不一、尽管采用先进的匹配技术但仍可能存在残余混杂因素，以及某些亚组分析和神经结局的统计功效有限。ICU-RESUS虽然是随机试验，但测试的是捆绑的质量改进干预措施，其保真度和中心效应可能影响结果。所有研究的参与中心通常是具有既定复苏计划的三级护理医院，这可能限制了其在较小中心的普遍性。

结论与临床意义

最近的高质量多中心研究完善了但并未根本改变当前的儿科IHCA实践：优先考虑不间断的高质量胸外按压，确保可电击复律时及时电除颤，避免导致有意义的手部离胸时间延长的程序或药物延迟。心脏骤停期间不应反射性地进行插管；团队应权衡患者的年龄、骤停原因、操作者的技能和可能的中断。对于≥8岁的儿童，选择性插管可能带来益处。电除颤前使用肾上腺素在实践中较为常见，但调整后缺乏明确的因果危害证据；遵循指南优先事项（立即电除颤）仍然是合理的。

投资培训仍然是必不可少的，但ICU-RESUS表明，仅频率是不够的——培训必须在实际事件中明显改变生理表现，且应以生理终点为指导的务实试验来指导未来的质量改进策略。

未来的研究重点包括比较气道策略（气囊面罩通气、声门上气道或气管插管）的随机试验，按年龄分层，测试可电击复律的儿科骤停中肾上腺素使用时机的务实研究，以及能够实现实时生理目标（如动脉波形引导的CPR）的干预措施，并评估以患者为中心的结局。

资金来源与试验注册

ICU-RESUS得到了Eunice Kennedy Shriver国家儿童健康和人类发展研究所及相关合作网络的支持；试验注册：ClinicalTrials.gov NCT02837497。注册研究使用了美国心脏协会“Get With The Guidelines-Resuscitation”注册研究的数据。请参阅个别出版物以获取完整的资金披露信息。

参考文献

1. Shepard LN, Reeder RW, Hsu J, et al. Intubation Trends and Survival in Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Netw Open. 2025;8(11):e2544365. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.44365.

2. Swanson MB, Lasa JJ, Chan PS, et al. Epinephrine Before Defibrillation in Children With Initially Shockable In-Hospital Cardiac Arrest. Crit Care Med. 2025;53(10):e2005-e2015. doi:10.1097/CCM.0000000000006804.

3. Sutton RM, Wolfe HA, Reeder RW, et al.; ICU-RESUS Investigators. Effect of Physiologic Point-of-Care Cardiopulmonary Resuscitation Training on Survival With Favorable Neurologic Outcome in Cardiac Arrest in Pediatric ICUs: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(10):934-945. doi:10.1001/jama.2022.1738.

4. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support (PALS) Guidelines. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S641-S668. (2020 AHA Guidelines for CPR and ECC).