亮点
最近发表在《Neurology》的一项多中心回顾性研究发现，在以首次急性视神经炎（ON）就诊且符合2017年McDonald最小MS标准的患者中，有24%最终被诊断为替代性抗体介导的疾病。
该研究确定了特定的眶部MRI标志物，包括纵向延伸病灶、双侧受累和视神经周围炎，这些标志物在该队列中对非MS诊断的敏感性为100%。
研究结果支持对所有首次视神经炎患者进行普遍的水通道蛋白-4（AQP4）和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体检测，即使脑MRI结果似乎满足传统的MS标准也是如此。
背景：多发性硬化症诊断标准的发展
在过去二十年中，多发性硬化症的诊断经历了显著的改进。McDonald标准旨在通过允许临床医生使用磁共振成像（MRI）建立空间扩散（DIS）和时间扩散（DIT）来促进早期诊断。2017年的修订显著提高了这些标准的敏感性，允许脑脊液（CSF）寡克隆带的存在替代DIT，并将症状性病灶计入DIS。
最近的更新进一步扩展了视神经的作用。历史上，视神经炎（ON）是MS诊断的临床入口，但不被视为DIS的部位。新的共识建议现在将视神经作为第五个解剖部位（与室周、皮层/旁皮层、幕下和脊髓区域一起）。虽然这增加了诊断速度，但也提出了一个关键的临床问题：将视神经纳入DIS是否会影响诊断特异性？在高效疾病修正治疗（DMT）时代，区分MS与其模仿疾病——特别是视神经脊髓炎谱系障碍（NMOSD）和MOG抗体相关疾病（MOGAD）——比以往任何时候都更为重要。
研究设计与方法
为了应对这一诊断紧张，Deschamps及其同事在三个主要的法国医疗中心进行了回顾性分析。该研究聚焦于一个特定且高度相关的患者群体：那些以首次急性视神经炎就诊且符合最少量新MS诊断要求的患者。具体而言，这些患者在基线MRI上至少有一个典型的MS病灶位于单个脑部位置，符合DIT标准（通过第二个病灶或CSF限制性寡克隆带的存在），并利用视神经作为第二个部位满足DIS。
队列由96名平均年龄为35.8岁的患者组成，其中70.8%为女性。所有参与者均接受了AQP4和MOG抗体的标准化检测，使用基于细胞的检测方法，这是这些疾病的金标准。研究人员随后将初始诊断（基于最小MS标准）与经过纵向随访和全面临床及影像学审查后得出的最终诊断进行了比较。
关键发现：非MS诊断的流行率
研究结果令人震惊，为早期诊断提供了警示。在理论上符合MS标准的96名患者中，有23名（24.0%）最终被诊断为替代性疾病。在这23例非MS病例中，18例被诊断为MOGAD，5例被诊断为NMOSD（AQP4-抗体阳性）。
这意味着每四个符合视神经炎发作后MS最小标准的患者中，就有一个实际上患有不同的自身免疫病理。这种区别不仅仅具有学术意义；MS、NMOSD和MOGAD的治疗途径差异显著，某些MS治疗方法（如干扰素β、芬戈莫德和那他珠单抗）可能会加剧NMOSD。
临床和影像学预测因素
该研究的一个主要优势是对眶部MRI特征的详细分析。研究人员试图确定是否有特定的影像模式可以在首次事件时区分MS与其模仿疾病。他们关注了几个“红旗”特征：
- 纵向延伸的视神经病灶（涉及超过一半的神经长度）。
- 双侧视神经受累。
- 视交叉增强。
- 视神经周围炎（视神经鞘而非视神经本身的增强）。
研究发现，最终被诊断为MOGAD或NMOSD的所有患者都表现出至少一种这些模式。相比之下，虽然这些特征在24.6%的MS患者中存在，但缺乏这些特定的MRI模式高度预示了真正的MS诊断。事实上，队列中所有缺乏这些非典型眶部特征的患者最终都被确认为MS。
专家评论：平衡敏感性和特异性
将视神经纳入DIS标准是一把双刃剑。一方面，它允许在真正患有MS的患者中更早启动DMT，这已知可以改善长期残疾结果。另一方面，这项研究表明存在显著的误诊风险。24%的“假阳性”率表明，如果单独使用最小标准，可能过于宽松。
临床医生必须保持高度的怀疑指数。例如，视神经周围炎的存在高度提示MOGAD，很少见于经典MS。同样，视神经的纵向广泛受累应立即触发抗体检测。然而，研究还显示，即使在这些特征缺失的情况下，更广泛的临床背景下非MS诊断的可能性虽然显著降低，但并非零。
此外，脑脊液中的寡克隆带（OCB）虽然是MS的标志，但并非完全排他。尽管约90%的MS患者存在OCB，但在一小部分NMOSD和MOGAD病例中也可以找到，如果仅将其作为MS病理的唯一确认，可能会导致进一步的诊断混淆。
临床实践的含义
根据这些发现，建议对首次视神经炎患者采取以下临床路径：
1. 全面血清学检查
所有急性ON患者应尽早使用基于细胞的检测方法进行AQP4和MOG抗体检测，因为抗体滴度有时会在高剂量皮质类固醇治疗或血浆置换后下降。
2. 专用眶部MRI
标准脑MRI通常不足以捕捉视神经的细微差别。专用眶部序列（带有脂肪抑制和钆增强）对于识别研究中提到的“红旗”，如周围炎或广泛纵向病灶，至关重要。
3. 延迟标签
在抗体结果待定时，临床医生应谨慎地仅基于最小标准正式标记患者为“多发性硬化症”，尤其是在存在非典型特征的情况下。术语“临床孤立综合征”（CIS）可能在血清学状态确认前更为合适。
结论
Deschamps等人的研究提醒我们，诊断标准是指导工具，而不是绝对真理。随着我们向更具包容性的多发性硬化症标准发展，临床医生进行严格鉴别诊断的责任增加。在首次视神经炎的背景下，符合最小MS标准的患者中AQP4和MOG抗体的24%流行率太高，不容忽视。系统的抗体筛查和细致的眶部影像解读不再是可选的，而是循证神经免疫学护理的基础。
参考文献
1. Deschamps R, Papeix C, Demortiere S, et al. Frequency of AQP4 and MOG Antibodies in Patients With Optic Neuritis Fulfilling Minimal New Multiple Sclerosis MRI Criteria. Neurology. 2026;106(7):e214753. PMID: 41843863.
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3. Jarius S, Paul F, Weinshenker BG, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):85.
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