诊断困境：当视神经炎模仿多发性硬化时
过去十年间，多发性硬化（MS）的诊断标准经历了重大变化。每次修订麦克唐纳标准时，医学界都在努力实现更早的诊断和治疗，这已知可以改善长期预后。然而，提高敏感性的推动往往伴随着特异性的权衡。最近发表在《神经病学》杂志上的一项题为“符合最低新多发性硬化MRI标准的视神经炎患者中AQP4和MOG抗体的频率”的研究表明了一个关键挑战：大量符合最新MS标准的患者实际上患有不同的神经炎症性疾病。
突出主要发现
该研究为管理急性视神经炎（ON）的临床医生提供了几个重要的启示：
- 大约24%符合最低新MS标准的患者——特别是那些首次出现视神经炎并至少有一个典型的MS脑部病变的患者——被发现患有非MS诊断。
- 这些非MS病例中，大多数被诊断为髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD），其次是视神经脊髓炎谱系障碍（NMOSD）。
- 放射学上的“红旗”，如纵向延伸的视神经病变或双侧受累，在所有非MS患者中均存在。
- 缺乏这些不典型的眼眶MRI特征对真正的MS诊断具有高度预测性。
背景：MS诊断标准的演变
多年来，MS的诊断依赖于证明空间扩散（DIS）和时间扩散（DIT）。最近对这些标准的更新将视神经作为DIS的认可部位纳入其中。这意味着，一个首次出现视神经炎且在其他脑部位置（如室周或皮质旁白质）也显示出单个典型MS病变的患者，可以在满足DIT的情况下（例如通过寡克隆带的存在或第二个病变），被诊断为MS。虽然这允许快速干预，但与MOGAD和AQP4阳性的NMOSD的临床表现有显著重叠，这两种疾病经常表现为严重的或反复的视神经炎。
研究设计和方法
研究人员在三个法国专科中心进行了回顾性分析。队列包括96名连续经历首次急性视神经炎发作的患者。要被纳入研究，患者必须满足以下条件：
- 基线MRI在单个脑部位置至少有一个典型的MS病变。
- 满足时间扩散（DIT）标准。
- 完成水通道蛋白-4（AQP4）和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体的测试。
该研究旨在确定这些患者中有多少人在尽管符合“最低”MS诊断要求的情况下，实际上携带指示NMOSD或MOGAD的抗体。最终诊断基于长期临床随访、影像学进展和血清学状态。
结果：非MS病理的显著频率
结果令人震惊。在96名患者（平均年龄35.8岁；70.8%为女性）中，73名（76.0%）被确认患有MS。然而，剩余的23名（24.0%）被诊断为MOGAD（n=18）或NMOSD。这表明，如果省略抗体检测，每四个具有这种特定临床和影像学表型的患者中就可能有一人被误诊。
眼眶MRI解释的作用
该研究调查了特定的MRI模式是否可以帮助在首次事件时区分这些疾病。研究人员寻找了“不典型”的MS模式，包括：
- 纵向延伸的视神经病变（涉及神经长度的一半以上）。
- 双侧视神经受累。
- 视交叉增强。
- 视神经周围炎（神经鞘炎症）。
这些特征在所有非MS患者中均观察到。相比之下，只有24.6%的MS患者表现出任何这些模式。至关重要的是，所有缺乏这些不典型特征的患者最终都被确认患有MS。这表明，尽管“最低”标准具有敏感性，但加入眼眶MRI检查提供了必要的诊断特异性。
专家评论：对临床实践的影响
这些发现对临床神经学的影响深远。将MOGAD或NMOSD误诊为MS不仅仅是分类错误；它具有重要的治疗后果。许多传统的MS疾病修饰疗法（DMTs），如β干扰素、醋酸格拉替雷以及某些高效疗法如那他珠单抗或芬戈莫德，对NMOSD可能无效甚至加重病情。此外，急性发作的管理和长期免疫抑制的选择在MS和抗体介导的疾病之间根本不同。
专家临床医生强调，尽管新标准在经典病例中加速MS诊断很有用，但不应替代彻底的鉴别诊断。单个脑部病变和视神经炎是终身MS诊断的相对低门槛。因此，本研究中确定的“红旗”应被视为强制性检查点。如果患者出现双侧ON或眼眶MRI上的广泛病变，即使脑MRI显示单个室周病变，也应质疑MS的诊断。
机制见解：为何会有重叠？
重叠发生是因为MS和MOGAD/NMOSD都涉及中枢神经系统的原发性炎症脱髓鞘。然而，潜在的病理生理机制不同。MS主要被认为是由T细胞介导的疾病，随后有B细胞参与，而NMOSD和MOGAD主要是抗体介导的通道病或髓鞘病。视神经由于其高密度的髓鞘和代谢需求，是这三种疾病的常见靶标，导致急性期的临床相似性。
结论：全面血清学检测的呼吁
Deschamps等人的研究是一个重要提醒，诊断标准是工具，而不是绝对真理。将视神经纳入MS诊断标准是早期检测的重要一步，但必须与抗体介导的模拟病的临床现实相平衡。
临床医生应在患者首次出现视神经炎时，特别是在眼眶MRI显示广泛或双侧受累时，采用较低的AQP4和MOG抗体检测阈值。确保从第一次事件起就做出正确的诊断是唯一保证患者获得最适当和安全治疗的方法，避免在非MS病理中使用MS特异性治疗的潜在风险。
参考文献
1. Deschamps R, Papeix C, Demortiere S, 等. 符合最低新多发性硬化MRI标准的视神经炎患者中AQP4和MOG抗体的频率. 神经病学. 2026;106(7):e214753. PMID: 41843863.
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, 等. 多发性硬化的诊断：2017年麦克唐纳标准的修订. 柳叶刀神经病学. 2018;17(2):162-173.
3. Jarius S, Paul F, Weinshenker BG, 等. 视神经脊髓炎谱系障碍. 自然综述疾病初步. 2020;6(1):85.