溶栓治疗在取栓术前可能增加卒中后脑内出血的风险

亮点

• 在前循环大血管闭塞性卒中患者中，静脉溶栓（IVT）在血管内治疗（EVT）前使用会略微增加总体颅内出血（ICH）的风险。
• 症状性和无症状性ICH都与卒中后90天的功能预后较差相关。
• 基线血糖（≥140 mg/dL）和收缩压（≥140 mm Hg）升高会放大IVT加EVT相关的ICH风险。
• 尽管出血风险增加，但绝对增加幅度较小，IVT的临床获益可能抵消这些风险。

背景

大血管闭塞（LVO）引起的急性缺血性卒中是全球致残和致死的主要原因。机械取栓的血管内治疗（EVT）已被确立为恢复血流的标准治疗方法。静脉溶栓（IVT），通常使用阿替普酶，在EVT前常用于促进再灌注。然而，联合这两种方法时关于出血并发症的担忧仍然存在。了解IVT在EVT前使用的有效性和安全性平衡对于优化卒中管理至关重要。

关键内容

个体参与者数据荟萃分析总结（Zhou等，2025年）

• 方法：该荟萃分析包括来自六项随机临床试验的数据，共2,313名前循环LVO卒中患者（中位年龄71岁；56%为男性），比较EVT加IVT（主要是阿替普酶）与单独EVT。
• ICH评估：ICH亚型使用海德堡出血分类法在卒中后18-72小时内通过影像学检查分类，并在7天内进行额外影像学检查。
• 结果：34%的参与者发生总体ICH。IVT+EVT组的任何ICH发生率高于单独EVT组（36% vs 32%；调整后的比值比[aOR] 1.2；P=0.03），且脑实质血肿（PH）发生率较高（7% vs 5%；aOR 1.5；P=0.04）。
• 功能预后：症状性和无症状性ICH均与90天改良Rankin量表（mRS）预后较差相关（调整后的常见比值比分别为0.1和0.6；P<0.001）。
• 效应修饰因素：基线高血糖（血糖≥140 mg/dL）和收缩压升高（≥140 mm Hg）显著增加了与IVT相关的ICH风险（交互作用P值分别为0.007和0.02）。

相关研究中的额外证据

• 血管内治疗后的动脉内溶栓（IAT）：荟萃分析显示，LVO引起的急性缺血性卒中（AIS）患者中，IAT不会增加颅内出血或死亡风险，但可能有功能获益（Neurology，2025年）。
• 大梗死核心患者桥接IVT前的EVT：观察数据显示，与单独EVT相比，桥接IVT增加了症状性ICH的风险，但功能预后改善（J Neurointerv Surg，2025年）。
• 基底动脉闭塞患者的直接EVT与桥接IVT+EVT：RCT亚组分析显示，直接EVT与桥接IVT+EVT在疗效和安全性终点（包括ICH发生率）方面没有显著差异（J Neurointerv Surg，2025年）。
• MR CLEAN-NO IV试验：IVT前给药与EVT未增加症状性ICH或出血体积，且再灌注减少了蛛网膜下腔出血的风险（J Neurointerv Surg，2023年）。

机制考虑

IVT促进全身纤维蛋白溶解，可能会增加再通后缺血脑组织的出血并发症风险。血糖和血压升高会加剧血脑屏障破坏，从而加重出血转化。再灌注获益与出血风险之间的微妙平衡强调了个体化患者选择的重要性。

专家评论

Zhou等的荟萃分析提供了严格证据，表明IVT在EVT前使用会适度增加颅内出血的风险，包括更严重的出血如脑实质血肿。值得注意的是，ICH风险的绝对增加幅度较小，强调了权衡出血风险与早期再灌注带来的可能获益的临床重要性。基线高血糖和高血压对出血风险的差异影响突显了个体化风险分层和优化围手术期管理的必要性。

现有指南继续将IVT加EVT作为符合条件患者在治疗时间窗内的标准做法。然而，比较直接EVT与联合IVT+EVT的随机试验数据累积反映了疗效的不确定性，并存在一些异质性，这表明基于患者特定因素（如梗死大小、闭塞位置、侧支状态和合并症）的精准医疗可能有潜在作用。

新兴疗法，包括动脉内溶栓剂和辅助动脉内抗凝剂，可能在未来提供增强再灌注同时最小化出血风险的机会。需要更多的随机对照试验，采用标准化的影像学和功能终点，以进一步完善治疗算法。

结论

在前循环大血管闭塞性卒中患者中，静脉溶栓在血管内取栓术前使用会适度增加颅内出血的风险和严重程度，尤其是基线血糖和血压升高的患者。尽管如此，出血并发症的绝对增加幅度有限，IVT提供的功能获益在大多数临床情况下仍然值得使用。个体化患者评估仍然是关键，持续的研究将阐明平衡疗效和安全性的最佳再灌注策略。

参考文献

• Zhou Y, Zhang L, Cavalcante F, Suzuki K, Treurniet KM, Yan B, et al.; IRIS collaborators. Intracranial Hemorrhage in Patients With Stroke After Endovascular Treatment With or Without IV Alteplase: An Individual Participant Data Meta-Analysis. JAMA Neurol. 2025 Aug 11:e252610. doi:10.1001/jamaneurol.2025.2610. PMID: 40788598; PMCID: PMC12340682.
• Neurology. 2025 Aug 12;105(3):e213842. Intra-Arterial Thrombolysis Following Endovascular Recanalization for Large Vessel Occlusion Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. doi:10.1212/WNL.0000000000213842.
• J Neurointerv Surg. 2025 Jun 1;17(e2):e222-e230. Bridging thrombolysis before endovascular therapy is associated with better outcomes in patients with large infarction core. doi:10.1136/jnis-2024-021958.
• J Neurointerv Surg. 2025 Jun 1;17(e2):e381-e387. Thrombectomy versus combined thrombolysis for acute basilar artery occlusion: a secondary analysis of the ATTENTION trial. doi:10.1136/jnis-2024-021678.
• J Neurointerv Surg. 2023 Nov;15(e2):e262-e269. Hemorrhage rates in patients with acute ischemic stroke treated with intravenous alteplase and thrombectomy versus thrombectomy alone. doi:10.1136/jnis-2022-019569.