评估远程卒中对急性缺血性卒中治疗及时性和结果的影响

亮点

1. 远程卒中利用与急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓治疗的调整后几率高61%相关。
2. 尽管治疗率增加，但远程卒中评估导致门-针时间（DTN）更长，且达到指南推荐的60分钟内DTN的可能性更低。
3. 通过远程卒中评估的转院患者经历了显著延长的入院-出院时间（DIDO），而未通过远程卒中评估的患者则没有这种情况。
4. 这些发现强调了识别和减轻与远程卒中相关的治疗延迟因素以优化患者预后的迫切需求。

研究背景

急性缺血性卒中（AIS）是全球死亡和长期残疾的主要原因之一，及时的再灌注治疗对于改善功能预后至关重要。静脉溶栓使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）具有时间敏感性，理想情况下应在患者到达医院后60分钟内（门-针时间，DTN）给药，这是卒中管理指南所认可的。

远程卒中服务利用远程医疗技术，扩展了专家卒中评估和治疗决策的可及性，特别是在农村或资源有限的医院。尽管远程卒中项目可以提高溶栓的可及性，但远程评估和院际转运固有的潜在延迟仍令人担忧，这可能会抵消其好处。本研究旨在明确远程卒中与传统检查在实际世界卒中注册环境中关于治疗时间和结果的比较。

研究设计

这项回顾性队列研究使用了Paul Coverdell密歇根州卒中注册的数据，涵盖42家医院，包括2022年1月1日至2023年12月31日期间因AIS就诊的18岁及以上成人。纳入标准集中在最后已知良好时间4小时内就诊且无记录的溶栓禁忌症的患者，因此有资格接受静脉溶栓。

暴露定义为通过远程卒中咨询进行的患者评估与非远程卒中（标准现场神经学评估）。主要终点是溶栓的接受情况和门-针时间，作为连续变量和二分类变量（≤60分钟与>60分钟）。次要结局评估了出院时的步行状态、出院去向以及转院患者的入院-出院时间。

多变量分层逻辑回归和线性回归模型依次调整了人口统计学变量、病史、到达特征和医院属性，以评估远程卒中的使用与结局之间的关联。

关键发现

在分析的3,036名符合条件的患者中（平均年龄69.7岁，51.5%为男性），785名（25.9%）接受了远程卒中评估，2,251名（74.1%）接受了非远程卒中评估。

溶栓利用：

总体溶栓率为55.1%。通过远程卒中评估的患者接受溶栓治疗的几率显著更高（调整后的比值比[aOR] 1.61；95%置信区间[CI] 1.17-2.23），表明通过远程卒中支持增加了再灌注治疗的可及性。

门-针时间：

尽管溶栓率较高，但远程卒中患者的平均DTN时间延长了6.55分钟（95% CI 2.12-10.97分钟）。此外，远程卒中患者达到指南推荐的DTN≤60分钟的几率降低了44%（aOR 0.56；95% CI 0.39-0.81）。

转院患者和入院-出院时间：

在255名转院患者中，81.2%接受了溶栓治疗。通过远程卒中评估的患者平均DIDO时间延长了46.90分钟（95% CI 1.08-92.72分钟），反映了可能因远程评估物流而加剧的转院相关延迟。

次要结局：

出院时的步行状态和去向未详细报告，但这些重要的临床参数值得未来研究进一步探讨。

专家评论

这些发现为远程卒中在急性卒中护理中的作用提供了重要的细致理解。虽然远程卒中显著提高了溶栓利用率——这是改善治疗公平性的关键一步——但这一优势受到再灌注启动和转院过程延迟的限制。平均6-7分钟的DTN延迟和转院时显著更长的DIDO时间可能会影响患者预后，因为卒中高度依赖时间。

延迟的潜在机制包括远程咨询固有的协调挑战、技术问题、沟通途径中的额外步骤或分支医院的资源限制。这些发现与先前文献一致，表明远程医疗系统不仅需要优化诊断准确性，还需要优化工作流程效率。

卒中指南强调DTN≤60分钟是一个质量指标，而远程卒中未能达到这一基准的几率降低，要求采取有针对性的质量改进干预措施。策略可能包括简化远程咨询工作流程、增强当地卒中团队培训和标准化协议，以加快影像学检查、决策和溶栓给药。

研究的局限性包括其回顾性质和缺乏关于功能结局和影响延迟的住院卒中护理成分的详细数据。研究的普遍性可能因远程卒中项目的成熟度和地区医疗系统而异。

总体而言，这项研究为完善远程卒中的实施提供了关键的证据基础，在扩大可及性的同时尽量减少治疗延迟。

结论

在急性缺血性卒中的管理中，远程卒中咨询显著提高了溶栓的可及性，使治疗率提高了60%以上。然而，这一优势被门-针时间延长和转院延迟所抵消，这些是临床结局的关键决定因素。未来的研究应重点关注识别远程卒中工作流程中的可调整因素，以减少治疗间隔并提高指南的一致性。增强远程医疗基础设施和流程效率可以优化卒中护理的提供，特别是在服务不足的地区，最终改善患者的预后。

资助和ClinicalTrials.gov

该研究由Paul Coverdell密歇根州卒中注册支持，未声明任何竞争利益。未指示此回顾性注册分析的临床试验注册。

参考文献

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