头颈部癌症选择性放疗剂量减少：来自UPGRADE-RT试验的新证据

亮点

• 选择性颈部照射（ENI）剂量减少（43 Gy对比50 Gy）在头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）中的淋巴结控制方面与标准剂量相当。
• 较低的ENI剂量导致较轻的急性吞咽毒性，并且与更好的口干相关生活质量有关。
• 选择性照射区域的两年复发率保持在临床上不显著的阈值之下。

研究背景和疾病负担

头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）仍然是一种具有挑战性的恶性肿瘤，由于肿瘤位置和治愈性治疗的毒性，其发病率较高。根治性放疗（RT），通常包括选择性颈部照射（ENI），是头颈部癌症（HNC）器官保留的主要手段。然而，ENI——对临床未受累的淋巴区域进行照射——会显著增加长期毒性，如吞咽困难（dysphagia）和口干（xerostomia），影响患者的生存质量。历史上，ENI剂量是经验性选择的，以最大化区域控制，但现代成像和放疗技术引发了是否可以通过降低剂量来安全地减少副作用而不影响疾病结果的问题。

研究设计

UPGRADE-RT试验是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，于2016年至2022年在荷兰五家机构进行（ClinicalTrials.gov NCT02442375）。符合条件的患者为新诊断的HNC（临床分期cT2-4N0-2M0），排除鼻咽癌和唾液腺癌，且不接受同步化疗。

所有患者均接受针对原发肿瘤的根治性加速放疗（68 Gy，分34次，共5.5周）。ENI剂量按2:1的比例随机分配：减量组接受43 Gy，对照组接受标准50 Gy。主要终点是一年后饮食正常度评分，这是吞咽功能和饮食摄入的有效测量指标。关键次要终点是选择性照射区域淋巴结的两年复发率。安全性评估使用毒性和患者报告的生活质量指标。

主要发现

共有300名患者被随机分配，其中295名可进行分析（减量组：196；对照组：99）。基线特征在两组之间平衡良好。

主要结果——饮食正常度
一年后，平均饮食正常度评分为：
– 减量组：91.6（95% CI，88.5至94.7）
– 对照组：92.6（95% CI，88.2至97.1）
平均差异为-1.1（95% CI，-6.5至4.4），表明减少剂量和标准剂量ENI组之间的吞咽相关功能没有临床意义的差异。

次要结果——区域复发
选择性照射区域淋巴结的两年复发率为：
– 减量组：4.9%（单侧95% CI上限，7.5%）
– 对照组：4.3%（单侧95% CI上限，7.7%）
两个比率均远低于预设的安全阈值9%，证实降低ENI剂量不会显著增加区域失败的风险。

安全性和生活质量
探索性分析显示减量组有重要优势：
– 显著较少的≥3级急性吞咽困难（严重吞咽困难）
– 更好的口干相关生活质量评分
这些发现强调了降低选择性颈部剂量的临床重要性，因为治疗相关并发症是长期患者福祉的主要决定因素。

统计学和临床意义
该试验旨在检测生活质量和地区控制方面的差异，主要和次要终点的置信区间均排除了减少剂量策略的临床有意义的劣势。没有增加淋巴结复发，加上患者报告的结果改善，支持这种方法的安全性和以患者为中心的好处。

专家评论

UPGRADE-RT试验是继比利时ESTRO-HNC试验之后第二项严格评估HNC选择性剂量减少的随机对照研究。两项试验结果的一致性提供了强有力的证据，表明现代放疗计划和靶区勾画允许安全减少ENI剂量。正如J.H.A.M. Kaanders博士及其同事所指出的，减少照射正常组织的体积和剂量可以减轻一些最严重的晚期毒性，而不会牺牲疾病控制。然而，患者选择仍然至关重要——这些结果适用于与入组患者相似的人群（排除同步化放疗和晚期淋巴结疾病）。

局限性包括排除接受同步化疗和更晚期淋巴结受累（N3疾病）的患者，这可能限制了普遍性。此外，需要更长时间的随访来评估晚期毒性和非常晚期的复发。

结论

UPGRADE-RT试验提供了令人信服的证据，证明降低选择性颈部照射剂量（43 Gy）在HNC根治性放疗中是安全的，并且与标准剂量相比带来了重要的生活质量益处。这些结果支持重新评估临床实践中ENI剂量的可能性，有可能改善大量患者的生存质量。进一步的研究应探讨剂量减少在更广泛患者群体中的应用以及与系统治疗的联合使用。

参考文献

1. van den Bosch S, Doornaert PAH, Hoebers FJP, Kreike B, Vergeer MR, Zwijnenburg EM, Cox MC, Hannink G, Dijkema T, Kaanders JHAM; Dutch Head and Neck Society. Clinical Benefit and Safety of Reduced Elective Dose in Definitive Radiotherapy for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: The UPGRADE-RT Multicenter Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2025 Aug 10;43(23):2583-2594. doi: 10.1200/JCO-24-02194 IF: 41.9 Q1 B1. Epub 2025 Apr 15. PMID: 40233286 IF: 41.9 Q1 B1; PMCID: PMC12316137 IF: 41.9 Q1 B1.2. Gregoire V, et al. Elective nodal irradiation in head and neck cancer: Where do we stand? Radiother Oncol. 2021;156:209-216.3. Nutting CM, et al. Reducing radiotherapy-related toxicity in head and neck cancer. Br J Cancer. 2017;117(3):293-299.