与肥胖相关的肝癌：日益严重的可预防危机

亮点

• 全球超过60%的肝癌病例是可以预防的，但由于肥胖和代谢性肝病的增加，预计到2050年发病率将翻倍。
• 《柳叶刀》委员会确定代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD）及其严重形式MASH是未来肝细胞癌（HCC）负担的主要驱动因素。
• 十个可行的建议针对病毒性肝炎、酒精使用、肥胖、环境风险和医疗保健差异，以减少新发病例和死亡率。
• 实现每年2-5%的新发病例减少，可以防止到2050年多达1700万例肝癌和1500万例死亡。

背景

肝癌，主要是肝细胞癌（HCC），在全球范围内是最致命的恶性肿瘤之一。尽管抗病毒治疗和疫苗接种取得了进展，但全球HCC的负担仍在上升，预计到2050年每年将有152万例新发病例和137万例死亡（《柳叶刀》委员会，2023年）。历史上，病毒性肝炎（HBV、HCV）和酒精相关肝病一直是主要的风险因素。然而，流行病学格局正在发生变化：肥胖和代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD，原NAFLD/NASH）正成为主要原因，特别是在高收入和快速工业化国家。这种演变模式强调了综合预防和早期干预策略的必要性。

研究概览和方法设计

《柳叶刀》委员会报告于2023年7月发布，综合了全球癌症登记、队列研究和公共卫生监测的数据，预测HCC发病率和死亡率的趋势。委员会的分析涵盖了基于人口的估计、风险分层和情景建模，以评估风险因素修改的影响。虽然该报告不是单一的主要研究，但它借鉴了强大的流行病学研究，包括荟萃分析和大规模人群队列，以提供循证建议。

关键发现

• 全球至少60%的HCC病例可归因于可预防的风险因素：病毒性肝炎、酒精消费和MASLD/MASH。
• 与MASLD相关的HCC预计将大幅增加，与代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）相关的病例比例预计将从8%增加到11%（增长35%）。
• 如果不进行干预，未来25年内新的肝癌病例预计将翻倍。
• 实现每年2-5%的新发病例减少，可以防止到2050年多达1700万例病例和1500万例死亡。
• 高危人群——尤其是美国、欧洲和亚洲的糖尿病或肥胖患者——需要紧急的预防策略。

机制见解和病理生理背景

MASLD及其进展为HCC的发病机制是多因素的。由胰岛素抵抗和代谢综合征驱动的慢性肝脂肪变性可能导致炎症（MASH）、纤维化，最终导致恶性转化。与病毒或酒精相关肝损伤不同，MASLD相关致癌通常在无肝硬化的状态下发生，这使得早期诊断复杂化。肥胖相关的全身性炎症、脂肪因子失调和氧化应激促进了肝癌的发生，突显了代谢风险修饰作为癌症预防策略的重要性（Younossi等，《肝脏病学》2023年）。

临床意义

对于临床医生来说，这些发现强调了对肥胖、糖尿病或代谢综合征患者常规进行肝健康评估的重要性。应将非侵入性筛查工具（如弹性成像、风险计算器）整合到初级保健中。公共卫生系统必须优先考虑乙型肝炎疫苗接种、丙型肝炎筛查/治疗和强有力的酒精减量政策。委员会的建议包括：

• 开展国家和地区性的MASLD意识宣传活动。
• 将肝癌监测纳入糖尿病和肥胖管理路径。
• 标准化诊断成像和非侵入性HCC标志物。
• 改善抗病毒和肿瘤治疗的获取。

局限性和争议

主要挑战包括MASLD/MASH的漏诊、当前HCC监测工具在非肝硬化患者中的敏感性有限以及预防和治疗干预措施获取方面的医疗保健差异。关于人口范围内的MASLD筛查的成本效益以及代谢风险组中HCC监测的最佳频率/强度，仍存在争议。此外，东西方在临床指南和先进治疗获取方面存在差异。委员会的预测基于建模假设，可能无法完全反映新兴疗法或政策变化。

专家评论或指南定位

欧洲肝脏研究协会（EASL）和美国肝脏研究协会（AASLD）目前认为MASLD是主要的HCC风险因素，倡导对高危群体进行针对性筛查。全球MASLD权威Zobair Younossi博士强调：“肥胖和糖尿病流行正在转化为一场无声但可预防的癌症危机。”

结论

与肥胖相关的肝癌日益增加代表了一场可预防的公共卫生紧急事件。《柳叶刀》委员会的十点行动计划提供了全面的路线图，但实施将需要临床、公共卫生和政策领域的协调努力。缩小MASLD检测差距、改善风险因素修饰并确保公平获取预防和治疗服务是逆转预计肝癌负担激增的关键。

参考文献

1. The Lancet Commission on Liver Cancer. The rising global burden of liver cancer and the urgent need for prevention. Lancet. 2023; Online July 28.
2. Younossi ZM, et al. Global epidemiology of MASLD and HCC: Shifting paradigms. Hepatology. 2023;77(4):1204-1216.
3. European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines on the management of MASLD. J Hepatol. 2023;78(2):389-421.
4. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Diagnosis and management of MASLD. Hepatology. 2023.