Medicare外科支付差距持续拉大：医院与医师报销失衡在2019—2023年间加剧

重点提示

本研究量化了2019年至2023年间，Medicare对匹配的普通外科手术项目中医院与医师支付差距的持续扩大。尽管医院支付额通过诊断相关组（Diagnosis-Related Group, DRG）调整显著增加，但与当前操作术语（Current Procedural Terminology, CPT）编码挂钩的医师支付额在实际价值上略有下降。这一不断扩大的差距影响范围广泛，既涉及高量常见手术，也包括复杂移植手术。研究结果强调，有必要推进政策改革，使医院与医师的报销机制趋于一致，以维持公平的外科医疗服务供给。

研究背景

Medicare通过两种不同的方式向医疗服务提供者支付费用：医院依据住院预付费制度（Inpatient Prospective Payment System, IPPS），按照诊断相关组（DRG）进行支付；医师则通过医师费用表（Physician Fee Schedule），采用CPT编码计费。随着时间推移，这两套体系分别演变，可能导致支付不公平。理解这种差异至关重要，因为其不仅影响外科医生报酬和医院收入，也最终影响患者获得外科医疗服务的机会及其质量。尽管相关担忧广泛存在，但针对匹配手术项目之间支付差异的定量评估仍然有限。

研究设计

研究者分析了2019年至2023年的Medicare支付数据，重点关注普通外科手术项目。将16个CPT编码与相应的Medicare病情严重程度诊断相关组（Medicare severity DRGs, MS-DRGs）按不同病例复杂程度进行配对，形成31条匹配的DRG/CPT比值时间序列，共涵盖489,111例住院出院记录。统计趋势分析包括：采用普通最小二乘回归检测时间上的线性变化，采用Mann-Kendall检验评估单调趋势，并使用Sen斜率量化变化速率。多重检验校正采用Benjamini-Hochberg假发现率方法，以保证统计学严谨性。

主要发现

在所检验的31条DRG/CPT支付比值序列中，24条（77.4%）显示出具有统计学意义的上升趋势，提示在进行假发现率校正后，医院与医师之间的支付差距进一步扩大。未发现任何序列存在显著下降。总体而言，DRG最高值与CPT支付比值上升了23.1%，反映出医院支付相对于医师支付显著增加。同期，医师CPT支付在经通胀调整后的美元中小幅下降了3.5%。

医院与医师支付比值年度增幅最大的项目包括复杂手术，如血管内动脉瘤修复术（endovascular aneurysm repair, EVAR），年增加4.7个百分点（P=0.021）；心脏移植，年增加4.0个百分点（P=0.031）；以及肝移植，年增加1.8个百分点（P=0.006）。值得注意的是，高量手术如胆囊切除术和小肠切除术也出现了显著分化，说明这一现象并不局限于罕见或高复杂度手术。

这些趋势反映出DRG权重的持续重新校准——其每年纳入最新医院成本数据；而医师费用表的转换因子却长期落后于通货膨胀，导致医师报销相对停滞甚至下降。若在采用按严重程度调整的全患者精细化诊断相关组（all patient refined, APR-DRG）的州级医疗补助（Medicaid）项目和商业保险中，这种分化可能进一步加剧，因为医院支付持续上升，而医师CPT支付基本保持不变。

专家点评

观察到的支付分化引发了关于外科医疗服务可持续性与公平性的重要问题。医师，尤其是外科医生，尽管执业成本和工作复杂性不断上升，却日益面临报销率下降的压力。与此同时，医院受益于更新后的DRG报销，其对资源使用的反映更为准确。这种不匹配可能影响医疗团队士气，以及外科专科人员的招聘与留任。

专家强调，医院与医师支付框架之间的协调至关重要。将CPT估值更新与DRG调整保持一致，可能有助于恢复平衡。此外，纳入质量指标和打包支付模式，也可能促进更整合、更公平的报销方式。

不过，本研究也存在局限性，包括主要依赖Medicare数据，可能无法完全反映其他支付方方法学的细微差异。此外，分析仅聚焦于普通外科，因此其他专科的支付动态可能不同。尽管如此，这些发现仍为政策制定者考虑系统性改革提供了有力依据。

结论

这项综合评估显示，2019年至2023年间，Medicare在普通外科领域的支付差异显著且持续扩大，且总体上更有利于医院而非医师。DRG重新校准与CPT医师费用更新呈现出不同轨迹，已造成明显不公平，可能危及外科医疗服务的提供与公平性。要解决这些差距，需要通过政策干预重塑报销机制，确保医院与医师均得到公平补偿，从而维持外科服务的可及性与质量。未来研究应将此类分析扩展至其他专科和其他支付方，以为更广泛的卫生政策改革提供依据。

基金来源

原文未注明。

参考文献

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