同时进行肝移植和袖状胃切除术：对抗肥胖和代谢功能障碍相关脂肪性肝病的双重策略

亮点

同时进行肝移植和袖状胃切除术（LTSG）对因代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）而接受肝移植的肥胖患者有效，可提供近十年的持续体重减轻，改善糖尿病和高血压等代谢综合征成分，并减少移植物脂肪变性的复发。尽管术后胃食管反流病（GERD）相关复杂性存在，但这种联合方法并不会增加死亡率或移植物丢失。

研究背景

全球肥胖症患病率的上升显著影响了等待肝移植的人群。这些患者中有许多患有代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），这是一种与胰岛素抵抗、肥胖和血脂异常等代谢紊乱相关的肝脏脂肪积累疾病。MASLD已成为肝移植的主要指征之一。然而，移植后代谢功能障碍和脂肪变性的复发往往危及移植物生存和患者预后。

传统的肝移植并不能直接解决肥胖及其相关的代谢综合征，导致持续的发病率和移植物脂肪变性和纤维化的风险。减肥手术，特别是袖状胃切除术，在非移植人群中已证明在减重和改善代谢参数方面有效。将减肥手术与肝移植结合理论上可以针对MASLD的根本原因并改善长期预后，但由于对手术风险、移植物结果和并发症的担忧，这种做法尚未广泛采用。

Larson等人进行的这项研究调查了同时进行肝移植和袖状胃切除术（LTSG）与单独进行肝移植相比，在患有MASLD的肥胖患者中的长期安全性和有效性，是澄清这一日益常见的临床情景最佳管理策略的开创性努力。

研究设计

这项多中心回顾性队列研究分析了72名按照标准化临床方案进行LTSG的患者，并将其结果与185名BMI > 30的单独进行肝移植的MASLD患者进行了比较。LTSG组的随访中位时间为41个月（范围4-153个月），单独进行肝移植的组为75个月（范围12-161个月）。主要评估的终点包括死亡率、移植物丢失、体重指数（BMI）、代谢综合征成分（糖尿病、高血压）、移植物脂肪变性和纤维化。

关键发现

生存率和移植物结果： LTSG组和单独进行肝移植组之间的死亡率和移植物丢失率没有显著差异，表明联合手术不会增加围手术期或长期移植相关风险。

体重减轻： 进行LTSG的患者基线平均BMI为45.5 kg/m²，实现了显著且持久的体重减轻，持续时间超过9年（p < 0.001）。相比之下，单独进行肝移植的组基线平均BMI较低，为34.0 kg/m²，在随访期间体重没有显著变化。

代谢综合征改善： 在8年后，LTSG组的糖尿病患病率显著低于单独进行肝移植的组（p < 0.05），LTSG组的高血压患病率从61.1%显著下降至35.8%（p < 0.01）。这些改善突显了移植时辅助袖状胃切除术带来的显著代谢益处。

移植物健康： LTSG组的移植物脂肪变性发生率显著低于单独进行肝移植的组（p = 0.004）。此外，术后3至10年之间，LTSG组的纤维化患病率较低，相对风险比为0.46（p = 0.09），表明移植物纤维化进展的趋势有所减少。

安全性和并发症： 严重并发症较为罕见；一名患者出现胃袖泄漏，另一名患者需要进行裂孔疝修复。严重的胃食管反流病发生在11.1%的LTSG患者中，既往糖尿病和GERD被确定为危险因素，这表明需要仔细选择患者并进行监测。

专家评论

这项研究提供了令人信服的真实世界证据，支持在患有MASLD的肥胖患者中结合袖状胃切除术与肝移植的可行性和长期益处。通过同时解决终末期肝病和潜在的代谢功能障碍，LTSG将治疗范式转向综合护理。

然而，回顾性队列设计和两组之间基线特征（如BMI和随访时间）的差异可能引入选择偏倚和混杂因素。纤维化减少的趋势需要通过更大规模的前瞻性研究来验证。胃食管反流病仍然是一个具有挑战性的并发症，需要术前评估和个性化的术后管理。

从机制角度来看，袖状胃切除术后持续的体重减轻可能改善胰岛素敏感性和脂质代谢，从而减少移植物的脂肪性损伤。这些代谢改善反过来保护移植物免受纤维化进展的影响，这是长期移植物生存的主要决定因素。

结论

同时进行肝移植和袖状胃切除术是一种安全有效的策略，可实现持续的体重减轻、糖尿病和高血压的缓解以及预防MASLD患者的复发性移植物脂肪变性。这种方法不会影响生存率或移植物功能，并且可能是管理这一复杂患者群体的关键进展。需要通过前瞻性试验和增强的围手术期护理协议继续研究，以优化患者选择标准和结果。

资助和Clinicaltrials.gov

原始文章未提供具体资助信息。该研究是回顾性和多中心的；未注明临床试验注册。

参考文献

Larson EL, Ellias SD, Blezek DJ, Klug J, Hartman RP, Ziller NF, Bamlet H, Mao SA, Perry DK, Nimma IR, Badurdeen D, Yang L, Leise MD, Watt KD, Diwan TS, Taner T, Rosen CD, Elli EF, Madura JA, Jadlowiec CC, Lizaola-Mayo B, Kellogg TA, Heimbach JK. 同时进行肝移植和袖状胃切除术提供持续的体重减轻、改善代谢综合征并减少移植物脂肪变性。J Hepatol. 2025 Sep;83(3):729-737. doi: 10.1016/j.jhep.2025.02.030. Epub 2025 Mar 13. PMID: 40089069。

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