肝移植前血清肾素升高可预测血管加压药需求和急性肾损伤

要点提示

• 在肝硬化患者中，肝移植前血清肾素可升高至正常参考范围的100倍。
• 术前肾素水平与肝移植分离阶段术中血管加压药需求呈强相关，且以去甲肾上腺素当量表示。
• 肾素升高可预测术后急性肾损伤（AKI），且与既往肾功能无关；但未观察到其与早期移植物功能障碍存在相关性。
• 测定血清肾素有助于制定个体化血管加压策略，包括在肝移植过程中考虑输注血管紧张素Ⅱ。

研究背景

接受肝移植的终末期肝病患者常出现显著血流动力学不稳定，并面临较高的术后并发症风险，其中包括急性肾损伤（AKI）。肝硬化相关循环功能障碍涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）的异常，而RAAS是调控血管张力及钠水稳态的关键系统。然而，作为启动RAAS激活的限速酶，肾素在预测肝移植（liver transplantation, LT）受者围手术期血流动力学需求及术后结局方面的作用尚未得到充分阐明。明确这些关联有助于优化围手术期风险分层，并识别可能从血管紧张素Ⅱ等靶向治疗中获益的患者，以改善血流动力学并预防AKI。

研究设计

这项回顾性队列研究分析了138例成年肝硬化患者，他们在三级移植中心接受了来自尸体供肝或活体供肝的LT。研究对LT前立即采集的血清样本采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）检测肾素浓度。围手术期的大量临床数据均从专门的数据仓库中提取。主要终点为LT分离阶段术中所需血管加压药剂量，以去甲肾上腺素当量计量，并按体重（kg）进行校正。次要终点包括术后AKI发生率以及按照标准临床标准评估的早期移植物功能障碍。亚组分析和敏感性分析均纳入了以估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）表示的基线肾功能。

主要结果

血清肾素水平显著升高，最高可达正常参考范围的100倍，并且与终末期肝病模型-钠（Model for End-Stage Liver Disease sodium, MELD-Na）评分呈强相关，提示肝功能更差。

值得注意的是，血清肾素浓度每增加10倍，肝脏分离阶段去甲肾上腺素当量血管加压药剂量增加0.03 µg/kg/min（95% CI，0.01–0.05），这强调了RAAS激活与术中血流动力学支持需求之间的直接关系。

在术后结局方面，肾素升高并不能预测早期移植物功能障碍，提示RAAS紊乱更多影响全身血流动力学，而非移植物初始功能。然而，术前肾素每增加10倍，LT后发生AKI的几率增加77%（比值比［odds ratio, OR］，1.77；95% CI，1.12–2.77）；即使将分析限制于术前eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2的肾功能保留患者，该相关性仍然显著（OR，1.74；95% CI，1.05–2.88）。这表明，即使基线肾功能未受损，肾素升高仍可预测AKI。

肾素升高与血管加压药需求之间的强关联提示，RAAS激活可能是LT过程中常见血管扩张性休克生理机制的重要驱动因素。因此，肾素测定有望作为识别潜在获益于直接作用于RAAS的血管加压药物的生物标志物，例如血管紧张素Ⅱ输注；该策略在其他血管扩张性休克状态中已显示出一定前景。

专家点评

该研究揭示了RAAS失调在肝移植围手术期心血管不稳定及肾脏并发症中的机制作用。血清肾素升高与血管加压药需求增加以及AKI之间的关联具有较强稳定性，并且独立于既往肾功能，这既具有生物学合理性，也具备潜在临床价值。

尽管早期移植物功能障碍与肾素水平无关，但在这一情境下，由RAAS失衡驱动的全身血流动力学不稳定和肾灌注不足，可能比原发性移植物损伤更能决定AKI的发生。

本研究的一项局限是其观察性设计，因此无法推断因果关系。此外，临床实践中肾素测定尚未常规可及，且用于干预的标准化阈值仍有待明确。仍需进一步开展前瞻性研究和评估RAAS调节治疗的干预性试验。

结论

肝移植前血清肾素升高可识别出循环功能障碍更严重、术中需要更高强度血管加压支持且术后AKI风险增加的患者。该生物标志物可能有助于优化围手术期风险分层，并指导个体化管理策略，尤其是在血管加压药选择及使用时机方面。纳入肾素评估或可帮助及早识别可能从血管紧张素Ⅱ输注中获益的患者，从而潜在改善LT后的血流动力学稳定性和肾脏结局。

基金资助与临床试验

原始发表中，作者未明确披露具体资助来源或临床试验注册信息。

参考文献

1. St Hilaire L, Tran A, Kothari RP, Adelmann D, Hellman J, Bokoch MP. Elevated Serum Renin Before Liver Transplantation Is Associated With Increased Intraoperative Vasopressor Requirements and Posttransplant Acute Kidney Injury. Transplantation. 2026 Aug 17. PMID: 42604980.
2. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology. 1996;23(1):164-176.
3. Serpa Neto A, et al. Effects of activated renin-angiotensin system in management of refractory vasodilatory shock: a systematic review. Crit Care Med. 2017;45(10):e995-e1002.
4. Angeli P, Bernardi M. Renin-angiotensin system and portal hypertension: pathophysiological implications and clinical perspectives. Arch Biochem Biophys. 2000;374(2):229-236.