急诊创伤疼痛中鼻内与皮下注射氯胺酮：疗效与安全性相当

研究亮点

这项随机、双盲、双模拟临床试验比较了急诊科成人急性肌肉骨骼创伤患者中，20 mg 鼻内给药与皮下注射氯胺酮的镇痛疗效和安全性。两种给药途径均可在 30 分钟及以后显著减轻疼痛；尽管鼻内给药在数值评分量表（numerical rating scale，NRS）疼痛评分平均降幅上略大，但差异低于临床重要性阈值。次要结局及不良事件谱总体相似，但皮下注射组轻微不良事件发生率更高。

研究背景

急性肌肉骨骼创伤常见于急诊科（emergency department，ED）就诊患者，且常导致中重度疼痛，需要及时、有效的镇痛。尽管阿片类药物仍是疼痛管理的基石，但鉴于其不良反应、依赖风险及阿片危机相关担忧，临床对替代镇痛药物的需求日益增加。氯胺酮是一种 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体拮抗剂，因其对呼吸和血流动力学影响较为有利，越来越多地用于亚麻醉剂量镇痛。皮下注射氯胺酮疗效明确，但其侵入性注射及相关疼痛或感染风险可能限制应用。鼻内给药氯胺酮则提供了一种无创替代方案，具有起效快、便于给药等优势。然而，在急性创伤疼痛情境下，关于其比较疗效与安全性的资料仍有限，亟需高质量研究加以验证。

研究设计

本研究为随机、双盲、双模拟、前瞻性临床试验，纳入 18～65 岁、因急性肌肉骨骼创伤并伴中重度疼痛而就诊急诊科的成年患者。受试者随机接受 20 mg 皮下注射氯胺酮或 20 mg 鼻内给药氯胺酮。双模拟设计确保所有患者均接受一次注射和一次鼻喷，其中一种为活性药物，另一种为安慰剂，以维持盲法。主要终点为给药后 30 分钟 NRS 疼痛评分的变化。次要终点包括给药后 5、10、15、60、90 和 120 分钟的疼痛评分，方案结束时达到 NRS <3 的患者比例，不良事件发生率，以及是否需要追加镇痛药物。

主要发现与结果

共纳入 1,194 例患者，其中 599 例分配至皮下注射氯胺酮组，595 例分配至鼻内给药氯胺酮组。两组基线疼痛评分相当。

在 30 分钟时，相较于基线的 NRS 疼痛评分平均降幅为：

• 皮下注射组：-3.70（SD 1.88）
• 鼻内给药组：-4.42（SD 2.15）

组间平均差异为 -0.72（95% CI：-0.95～-0.48；p<0.001），提示鼻内给药在统计学上具有显著但临床获益较小的优势。需要强调的是，该差异低于最小临床重要差异（minimally clinically important difference，MCID）1.3 个 NRS 分值，提示两种给药途径的临床疗效可视为相近。

在其他时间点亦观察到类似趋势，即鼻内给药在疼痛缓解方面始终略优，但未达到临床相关性阈值。研究结束时达到有效镇痛（NRS <3）的患者比例，两组间差异无统计学意义。

安全性方面，与鼻内给药组相比，皮下注射组轻微不良事件发生频率更高，例如一过性注射部位不适、轻度头晕和恶心。未报告严重不良事件或血流动力学不稳定。两组对抢救镇痛药的需求相似。

专家点评

这项样本量充足、方法学严谨的试验，为急诊环境下氯胺酮不同给药途径用于急性疼痛管理提供了有价值的比较数据。双模拟设计提高了盲法可靠性并减少了偏倚。尽管鼻内给药在疼痛减轻方面显示出统计学优势，但差异未达到 MCID，提示两种给药方式在临床上可相互替代。

鼻内氯胺酮具有一定物流与操作优势，包括给药简便、避免针刺相关不适或并发症，以及在资源受限或院前环境中的潜在应用价值。其不良事件谱略优，也进一步支持其临床应用。不过，鼻黏膜情况、给药容量限制或解剖学挑战等患者个体因素，有时可能限制鼻内给药的实施。

本研究主要聚焦于总体健康状况较好的、单纯肌肉骨骼创伤成人患者。其结果能否推广至老年患者、多发创伤患者或合并其他疾病者，仍需进一步研究。此外，固定 20 mg 剂量之外的剂量优化，以及成本效益分析，也有待未来研究探索。

结论

对于急诊科收治的急性肌肉骨骼创伤成人患者，20 mg 氯胺酮无论采用鼻内给药还是皮下注射，均可提供有效且快速的镇痛；在本试验中，30 分钟时及最长至 2 小时内的疼痛减轻均未见具有临床意义的差异。鼻内给药的轻微不良事件更少，是一种便捷、无创的替代方案，适用于急诊科，亦可能适用于院前场景。上述结果支持在合适的临床情境中，将鼻内氯胺酮纳入一线镇痛选择。

资金支持与 ClinicalTrials.gov

该研究发表于 2025 年 10 月的《Annals of Emergency Medicine》。所提供摘要中未披露具体资助来源或临床试验注册信息。

参考文献

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