个体化驱动压力指导下的PEEP未能减少开腹手术中的肺部并发症：DESIGNATION试验结果

亮点

1. 术中使用个体化高呼气末正压（PEEP）和复张手法，由驱动压力指导，并未减少术后肺部并发症（PPCs）的发生率，与标准低PEEP策略相比。
2. 高PEEP组术中低血压发生率显著更高（54.0% vs 45.0%），且更频繁地使用血管活性药物（32.0% vs 18.8%）。
3. 尽管个体化策略改善了术中氧合并减少了脱饱和事件，但这些生理学益处并未转化为更好的临床结局。
4. 这些发现表明，更简单的低PEEP策略仍然是标准护理，避免了激进肺复张手法带来的血流动力学风险。

背景：肺保护性通气的发展

术后肺部并发症（PPCs）在围手术期医学中是一个重要的负担，导致发病率、死亡率和医疗成本的增加。对于接受大型开腹手术的患者，由于全身麻醉、神经肌肉阻滞和手术操作的综合影响，PPCs的风险特别高，包括肺不张、肺炎和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

在过去二十年中，肺保护性通气（LPV）的概念从重症监护病房过渡到了手术室。LPV的核心组成部分通常包括低潮气量（Vt）和PEEP的应用。然而，最佳的PEEP水平仍是一个激烈争论的话题。虽然PEEP旨在防止呼气末肺泡塌陷（肺不张），但过高的PEEP会导致肺泡过度膨胀和血流动力学不稳定，通过增加胸腔内压力和减少静脉回流。

最近的生理学研究表明，驱动压力（平台压力和PEEP之间的差异）是肺损伤的关键预测因素。通过个体化PEEP以实现最低可能的驱动压力——理论上反映最佳肺顺应性——临床医生希望优化肺泡复张同时最小化过度膨胀。DESIGNATION试验旨在提供一个明确的答案，即这种个体化方法是否能改善临床结局。

研究设计：DESIGNATION随机临床试验

DESIGNATION试验是一项大规模、多中心、随机临床试验，在五个欧洲国家的29个地点进行。该研究纳入了1435名有较高PPCs风险的成人（定义为ARISCAT评分为26或更高），计划接受至少120分钟的择期开腹手术。

干预组 vs. 对照组

患者被随机分为两组：
1. 驱动压力指导的高PEEP组（n = 718）：这些患者接受了复张手法，然后进行了PEEP滴定程序，以确定导致最低驱动压力的PEEP水平。在整个手术过程中维持这个个体化的PEEP。
2. 标准低PEEP组（n = 717）：这些患者接受固定的5 cm H2O PEEP，没有复张手法。

两组均采用8 mL/kg理想体重的低潮气量通气。主要结局是在术后前五天内发生的PPCs复合指标。该复合指标包括严重的呼吸衰竭、支气管痉挛、疑似肺部感染、肺浸润、吸入性肺炎、肺不张、ARDS、胸腔积液、心肺水肿和气胸。

关键发现：无临床益处，增加血流动力学风险

发表在JAMA上的DESIGNATION试验结果显示，驱动压力指导的通气在手术环境中的有效性和安全性。

主要结局结果

在主要分析人群中，驱动压力指导的高PEEP组的主要复合结局发生在19.8%（142/718）的患者中，而标准低PEEP组为17.4%（125/717）。绝对差异为2.5%，无统计学意义（95% CI, -1.5% to 6.4%; P = .23）。这表明，更复杂的个体化方法在保护肺部方面并不优于简单的固定低PEEP策略。

次要结局和生理效应

尽管主要临床结局无差异，但两种策略的生理和安全性特征明显不同：

1. 血流动力学稳定性：高PEEP组术中并发症显著更多。低血压（定义为平均动脉压下降超过20%持续超过3分钟）在高PEEP组发生率为54.0%，而在低PEEP组为45.0%。因此，高PEEP组使用血管活性药物的比例几乎是低PEEP组的两倍（32.0% vs 18.8%）。
2. 氧合：高PEEP组术中脱饱和的发生率较低（0.8% vs 2.8%）。然而，这种短暂的生理学益处并未转化为更少的术后并发症或更短的住院时间。
3. 手术时间和PEEP水平：个体化组的中位PEEP显著高于对照组使用的5 cm H2O，反映了复张策略的激进性质。

专家评论：解读数据

DESIGNATION试验中个体化高PEEP未能改善结局的结果与之前的大型围手术期试验（如PROVHILO和iPROVE研究）的发现相呼应。这些结果表明，对于大多数接受腹部手术的患者，“开放肺策略”（高PEEP和复张手法）可能弊大于利，因其对心血管系统的影响。

驱动压力悖论

为什么基于优化肺顺应性的策略会失败？专家提出了几种可能性。首先，在健康肺部（或没有显著预存损伤的肺部），复张小面积肺不张的益处可能被周期性过度膨胀和增加的胸腔内压力的负面影响所抵消。其次，高PEEP引起的血流动力学损害可能导致器官灌注减少，从而抵消任何肺部益处。高PEEP组显著增加的血管活性药物需求突显了这一策略对右心和全身循环的生理压力。

临床普遍性

需要注意的是，本研究集中在开腹手术。这些发现是否适用于腹腔镜手术——其中气腹显著改变胸壁顺应性——仍然是进一步研究的主题。然而，对于开腹手术，数据现在强烈支持使用标准低PEEP方法（约5 cm H2O）结合低潮气量。

结论和总结

DESIGNATION试验提供了高质量的证据，证明术中使用驱动压力指导的高PEEP和复张手法并不能减少开腹手术患者的术后肺部并发症。相反，这种方法增加了术中血流动力学不稳定的风向，表现为低血压和更高的血管加压药需求。

对于临床医生而言，结论是明确的：基于驱动压力个体化PEEP的复杂性和风险在这一人群中并未得到临床结局的证实。由低潮气量和适度固定PEEP组成的保护性通气策略仍然是预防肺部并发症同时保持血流动力学稳定最谨慎和循证的方法。

资金和支持

该试验得到了参与欧洲国家的各种学术和临床研究资助的支持。

试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT03884543。

参考文献

1. DESIGNATION–Investigators写作和指导委员会；Dorland G, Gama de Abreu M, Hemmes SNT, 等. 术中驱动压力指导的高PEEP vs 标准低PEEP用于术后肺部并发症. JAMA. 2025年12月3日;e2523373. doi: 10.1001/jama.2025.23373.
2. PROVE网络研究者. 开腹手术中全身麻醉期间高PEEP先于低PEEP（PROVHILO试验）：一项多中心随机对照试验. Lancet. 2014;384(9942):495-503.
3. Ferrando C, Soro M, Canet J, 等. 腹部手术患者个体化围手术期开放肺策略与标准保护性通气（iPROVE）：一项随机对照试验. Lancet Respir Med. 2018;6(3):193-203.
4. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, 等. 驱动压力与急性呼吸窘迫综合征生存. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.