复发性Dupuytren挛缩：手术筋膜切除术与胶原酶注射的最佳管理比较

研究亮点

• 在复发性屈指挛缩（Dupuytren contracture）中，手术筋膜切除术与胶原酶注射在2年内的手指伸展改善效果相当。
• 与手术相比，胶原酶注射后的再复发率更高，但差异无统计学意义。
• 手术筋膜切除术相关严重不良事件更多，包括神经和动脉损伤。
• 采用QuickDASH量表评估的生活质量仅在手术组治疗早期出现一过性恶化。

研究背景

Dupuytren挛缩是一种进行性掌腱膜纤维化疾病，可导致手指屈曲畸形并损害手功能。尽管手术筋膜切除术或胶原酶（collagenase Clostridium histolyticum）注射等初始治疗能够有效改善手指伸展，但复发较为常见，并构成治疗难题。复发性疾病由于组织层面改变和瘢痕形成，往往更难处理。胶原酶注射已被用于原发性Dupuytren挛缩，但其在复发性挛缩中的疗效和安全性仍研究不足，尤其缺乏随机对照试验数据。这提示临床上仍存在明确复发性疾病最佳治疗策略的迫切需求。

研究设计

这项单中心随机对照试验共纳入59例复发性Dupuytren挛缩患者。受试者被随机分配至手术筋膜切除术组（28例）或胶原酶注射组（31例）。主要终点为治疗手指总主动伸展缺损（total active extension deficit，TAED）从基线到干预后12周的变化，以及再复发率；再复发定义为从12周到2年期间TAED恶化20°或以上。次要终点包括总被动伸展缺损（total passive extension deficit，TPED）、通过Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand（QuickDASH）问卷评估的患者报告结局、疼痛评估、满意度评分及不良事件监测。

主要研究发现

两种治疗方式均显著改善了手指伸展功能。基线至12周，手术筋膜切除术组TAED平均改善52°，胶原酶组改善49°；校正后均数差为-1°（95%置信区间［CI］，-9至8），提示治疗早期两组无显著差异。2年随访时，手术筋膜切除术组TAED平均改善47°，胶原酶注射组为34°；校正后差异为-8°（95% CI，-23至7），亦未达到统计学显著性。

在再复发方面，手术治疗患者中有14.8%出现TAED至少恶化20°，而胶原酶组为27.6%。相对风险为1.9（95% CI，0.6至5.6），提示胶原酶组再复发趋势更高，但无统计学意义。这些结果表明，在复发性挛缩中，两种干预在2年内的持久性相近。

次要患者报告结局方面，QuickDASH仅在手术组于基线至3周时出现具有临床意义的一过性恶化（组间校正后均数差-11.7；95% CI，-18.5至-5.0），反映早期术后功能受限更明显。除这一早期阶段外，两组在评分以及疼痛、满意度等其他指标方面均无显著差异。

安全性数据显示，手术筋膜切除术相关严重不良事件更多，包括1例指神经裂伤和2例指动脉裂伤，提示手术本身具有一定固有风险。相比之下，胶原酶注射的不良事件谱更为有利。

专家点评

该试验为复发性Dupuytren挛缩的治疗提供了重要的前瞻性比较数据，而该领域随机证据一直较为有限。功能结局和复发率方面手术与胶原酶之间未见统计学显著差异，支持胶原酶注射作为一种创伤更小、严重并发症更少的替代方案。然而，胶原酶治疗后再复发率升高的趋势提示临床医生应谨慎选择患者，并充分告知其潜在的持久性差异。

本研究的局限性包括单中心设计和样本量较小，这可能限制结果的普遍性及统计效能，尤其是在不良事件和复发终点方面。若能延长至2年以上随访，将更有助于评估持续疗效和风险。此外，挛缩严重程度及患者合并症的异质性也可能影响结局。

现行指南强调，Dupuytren病的治疗应基于个体化决策，综合考虑受累手指、病变严重程度、复发情况及患者偏好。本研究为共同决策提供了更丰富的证据，有助于在疗效、安全性与康复负担之间进行平衡。

结论

对于复发性Dupuytren挛缩患者，手术筋膜切除术和胶原酶注射在2年内均可显著改善手指伸展功能，且疗效差异无统计学意义。胶原酶注射是一种创伤更小、严重不良事件更少的治疗选择。上述结果支持将胶原酶纳入复发性疾病的可行治疗方案，在获得相近功能获益的同时，可能降低手术风险。不过，临床实践中仍应结合再复发风险及患者个体因素制定治疗方案。仍需更大规模、长期随访研究来进一步巩固这些发现并优化治疗路径。

资助与临床试验注册

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参考文献

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