亮点
- 血管内再通（ER）加药物治疗与单独使用药物治疗相比，中风或死亡的风险增加了近三倍（调整后的风险比 aHR 2.80）。
- ER 的主要风险发生在术后前 30 天内，中风或死亡的风险是药物组的 20 多倍。
- 在 30 天至一年之间，两组之间的缺血性中风发生率没有统计学差异。
- 研究结果表明，目前手术相关风险超过了恢复非急性颅内动脉闭塞血流的潜在长期益处。
引言：症状性非急性颅内动脉闭塞的临床挑战
症状性非急性颅内动脉闭塞（sNAIAO）的管理是神经血管医学中最复杂的前沿领域之一。与急性缺血性中风不同，后者的大血管闭塞已将血管内治疗作为金标准，慢性或非急性闭塞的管理充满不确定性。sNAIAO 患者尽管接受了标准药物治疗，仍经常出现反复的短暂性脑缺血发作（TIA）或中风，这表明侧支循环失败或血流动力学不稳定。虽然通过血管内再通（ER）恢复血流的逻辑理论上是合理的，但导航慢性闭塞、通常伴有动脉粥样硬化的血管的技术挑战和风险很大。
先前的里程碑试验，如 SAMMPRIS 和 VISSIT，已经证明，在颅内狭窄的情况下，积极的药物管理往往优于支架植入。然而，具体患有完全非急性闭塞的患者群体——而不仅仅是狭窄——缺乏高质量的多中心证据来指导临床决策。ERNA-IAO 研究对是否将 ER 添加到药物治疗中可以改善患者预后或仅仅是引入不必要的程序性病态进行了关键评估。
ERNA-IAO 研究：方法论严谨性
血管内再通与单独药物治疗用于症状性非急性颅内动脉闭塞（ERNA-IAO）研究是一项在中国六家综合性卒中中心进行的多中心前瞻性队列研究。2020 年 1 月至 2023 年 10 月期间，该研究共纳入 436 名连续 sNAIAO 患者。队列分为两组：仅接受药物治疗组（n=288）和接受 ER 加药物治疗组（n=148）。
主要结局是在入组后 30 天内发生任何中风或死亡，或在 30 天至一年之间发生合格动脉区域内的缺血性中风。这一复合终点旨在捕捉即时的手术风险以及成功再通的潜在长期保护效益。研究人员利用 Kaplan-Meier 分析和对数秩检验评估差异，并调整了潜在混杂因素后的风险比。
分析结果：再通的高昂代价
研究结果揭示了两种治疗策略之间的鲜明对比。ER 组的主要结局发生率显著高于药物治疗组。具体而言，主要结局的调整后风险比（aHR）为 2.80（95% CI：1.55, 5.08；P < .001）。这表明接受血管内手术的患者发生重大不良事件的可能性几乎是仅接受药物治疗患者的三倍。
30 天关键窗口期
最令人担忧的发现是早期结果的差异。入组后前 30 天内，ER 组的中风或死亡风险指数级高于药物组（aHR 21.74；95% CI：5.00, 95；P < .001）。这表明手术本身带有极大的围手术期并发症风险，如血管穿孔、远端栓塞或高灌注综合征。相比之下，药物治疗组在此初始期间保持相对稳定。
长期随访：30 天至一年
ER 支持者常常认为，尽管初始风险很高，但长期防止复发性中风的保护作用使干预变得合理。然而，ERNA-IAO 数据并不支持这一假设。在入组后 30 天至一年之间，合格动脉区域内的缺血性中风发生率在两组之间没有显著差异（aHR 0.62；95% CI：0.24, 1.62；P = .33）。虽然危险比数值上有利于 ER 组的晚期事件，但差异未达到统计学显著性，且不足以抵消早期手术并发症的高发量。
专家评论：为什么血管内再通会失败？
在这项研究中，ER 未能显示益处的原因可归结为几个病理生理和技术因素。慢性颅内闭塞通常以硬化的钙化斑块和长段闭塞为特征。尝试用微导丝和球囊穿过这些病变时，存在较高的动脉夹层或破裂风险。此外，慢性闭塞远端的脑组织通常通过侧支血管形成适应；突然通过再通恢复高压血流可能导致出血转化或脑水肿。
临床医生还必须考虑现代药物治疗的有效性。使用高效他汀类药物、双联抗血小板治疗（DAPT）和严格的血压控制，sNAIAO 的自然病程可能比以前认为的更良性。ERNA-IAO 研究强化了这样一个观点：除非手术安全性能够大幅提高——例如通过使用先进的灌注成像进行更好的患者选择或更精细的微导管技术——否则药物管理应仍然是前线治疗方法。
结论与未来方向
在症状性非急性颅内动脉闭塞患者中，单独使用药物治疗的临床结局优于血管内再通加药物治疗。ER 组的高围手术期中风和死亡率对神经介入医生来说是一个警示。虽然最终可能会有适合 ER 的患者亚群，即那些在最大药物治疗下失败并在灌注成像中显示严重血流动力学衰竭的患者，但这种亚群尚未由高水平证据明确界定。
目前，ERNA-IAO 研究提供了明确的指导：非急性闭塞的血管内再通的风险目前超过其益处。临床医生应优先优化药物方案，只有在受控临床试验的背景下才考虑介入选项。
参考文献
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