停用地高辛对心力衰竭的临床影响：DECISION 试验带来的启示

要点

• 在心力衰竭患者中停用低剂量地高辛，与停用安慰剂相比，心血管事件显著增加。

• 地高辛停药可导致急性临床恶化，包括住院率升高以及在 6 周内症状加重。

• 停药后的生理变化包括心率升高、收缩压降低以及 NT-proBNP 水平升高，提示心力衰竭加重。

• 研究结果提示：对于目前接受指南指导药物治疗、射血分数降低或轻度降低的患者，在停用地高辛前应谨慎权衡。

研究背景

心力衰竭（Heart Failure，HF）仍是全球重要的公共卫生挑战。尽管针对神经激素调节的药物治疗不断进步，其发病率和死亡率依然较高。地高辛（Digoxin）作为一种强心苷，历史上在心力衰竭管理中占有关键地位，主要通过正性肌力作用和神经激素作用改善症状并减少住院。然而，由于其他有效药物的可及性提高以及毒性顾虑，地高辛在当前治疗流程中的地位已存在争议。因此，在患者已由当前指南指导药物治疗稳定后，临床实践中常会重新评估是否继续使用或停用地高辛，例如 β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors，ACEIs）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitors，ARNIs）、盐皮质激素受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonists，MRAs）以及钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors，SGLT2i）。

尽管地高辛应用广泛，但关于其在此情境下停药安全性的前瞻性数据仍然有限。DECISION 试验旨在填补这一证据空白，通过评估在慢性心力衰竭且左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）降低或轻度降低、背景治疗已优化的患者中，盲法停用低剂量地高辛或安慰剂后的临床后果。

研究设计

DECISION 试验是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入 1001 例心力衰竭患者，随机接受低剂量地高辛或安慰剂治疗。盲法条件下的中位治疗时间为 36.5 个月，确保背景指南推荐药物治疗保持稳定。

在治疗阶段结束时，587 例接受活性治疗的患者（地高辛组 288 例，安慰剂组 299 例）接受了地高辛与安慰剂之间的盲法停药，以评估停用后的影响。停药后 6 周进行了全面的面对面临床评估。所有心血管事件均由专门委员会判定，以确保结局评估客观。

主要终点聚焦于心血管死亡或心力衰竭恶化事件，包括在停药前和停药后观察窗口内的住院及紧急心力衰竭就诊。

主要结果

在停药前 100 天内，地高辛组与安慰剂组的心血管死亡或心力衰竭恶化发生率均较低且相近（分别为每 100 患者年 5.7 与 6.5 例；发生率比 0.88，95% CI 0.24–3.10），提示持续治疗期间临床状态稳定。

在盲法停药后，结果出现明显分化。停用地高辛的患者，其心血管死亡或心力衰竭恶化事件发生率显著升高至每 100 患者年 42.8 例；而停用安慰剂的患者发生率仍维持稳定，为每 100 患者年 5.9 例。治疗与时间区间之间的交互作用具有统计学意义（P = 0.036）。这表明在停用地高辛组中的相对风险高出 7 倍以上（发生率比 7.37，95% CI 1.56–34.88，P = 0.012）。

具体而言，地高辛组在停药后发生 14 例具有临床意义的事件（12 例住院，2 例紧急心力衰竭就诊），而安慰剂组仅发生 2 例事件（1 例心力衰竭住院，1 例心血管死亡）。这些结果凸显了失去地高辛治疗效应所带来的临床影响。

从生理学角度看，停用地高辛与心率升高（P = 0.003）、收缩压下降（P = 0.014）以及 NT-proBNP 水平显著升高（P = 0.002）相关，这些生物标志物反映心脏负荷增加及充血加重。上述客观指标与观察到的临床恶化相一致，并从生物学层面支持地高辛在调节心脏功能及神经激素平衡中的作用。

专家点评

DECISION 试验为在现代治疗进展背景下，特定心力衰竭患者继续使用地高辛提供了坚实的随机对照证据。停用地高辛后迅速且明显的临床恶化，挑战了“在其他治疗已优化后可常规停用地高辛”的既有假设。

这些发现与既往观察性研究一致，后者提示地高辛可减少心力衰竭住院，但本研究通过随机盲法停药设计提供了更高层级的因果推断。该试验还强调了驱动临床事件的生物标志物变化，进一步凸显地高辛不仅具有单纯正性肌力作用，还具有多重获益。

其局限性包括研究对象为射血分数降低或轻度降低的患者，因此结果未必可完全外推至所有心力衰竭表型，例如射血分数保留型心力衰竭。此外，停药后的随访时间相对较短（6 周），虽可反映急性效应，但无法回答停药后的长期结局。未来研究可进一步探讨地高辛血药浓度、合并治疗或心力衰竭病因不同所致的差异性反应。

从临床实践看，该试验提示临床医师在考虑停用地高辛时应保持谨慎，并应进行个体化评估，综合权衡获益与潜在风险。鉴于地高辛治疗窗狭窄且存在潜在毒性，持续监测仍然必不可少。

结论

DECISION 试验明确表明：对于已接受当代药物治疗优化的慢性心力衰竭患者，盲法停用低剂量地高辛会导致具有临床意义的病情恶化，包括心血管住院增加以及提示失代偿的生物标志物证据升高。该证据支持在无禁忌证的情况下，对射血分数降低或轻度降低且适合者维持地高辛治疗。

临床医师在考虑停用地高辛时应谨慎；若确需停药，则应密切监测心力衰竭加重的迹象。这些结果进一步巩固了地高辛作为心力衰竭管理中重要辅助治疗的地位，并强调治疗决策应建立在随机证据和个体化评估基础之上。

资金来源与试验注册

原始发表的摘要未说明资金来源或临床试验注册信息。建议查阅全文以获取完整披露。

参考文献

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