房室结消融后：传导系统起搏与双心室起搏谁更优？CONDUCT-AF试验带来新启示

要点

– CONDUCT-AF试验比较了在房颤和心力衰竭患者中，房室（atrioventricular，AV）结消融后采用传导系统起搏（conduction system pacing，CSP；左束支区域起搏）与双心室起搏（biventricular pacing，BVP）之间的差异。
– 两种起搏策略在6个月时均可使左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）显著改善，且改善幅度相当。
– 与BVP相比，CSP的起搏QRS时限更短，且操作时间和透视时间更短。
– 包括心力衰竭进展和心血管死亡在内的临床结局，两组相似。

研究背景

心力衰竭（heart failure，HF）合并房颤（atrial fibrillation，AF）是一种常见且棘手的临床情境，尤其是在房颤对药物治疗无反应时。对于该类患者，采用房室（atrioventricular，AV）结消融联合永久起搏，是控制心室率并改善症状的既定策略。传统上，双心室起搏（biventricular pacing，BVP）因有助于维持心室同步并优化消融后的心功能，尤其适用于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低的患者，因此更受青睐。然而，传导系统起搏（conduction system pacing，CSP）——通过直接捕获希氏-浦肯野传导系统，如左束支区域起搏——作为一种生理性替代方案，近年来逐渐受到关注；其可能以更自然、更高效的方式改善电同步性，同时降低操作复杂度。

目前，比较房室（AV）结消融后AF患者中这两种起搏策略的随机数据仍然有限。CONDUCT-AF试验旨在填补这一空白，评估在LVEF低于50%、基础QRS时限窄、且提示心力衰竭严重程度的生物标志物升高的难治性AF和HF患者中，CSP与BVP的有效性和安全性。

研究设计

CONDUCT-AF是一项在10个欧洲中心开展的多中心、前瞻性、随机对照研究。共纳入82例难治性AF、左心室收缩功能障碍（LVEF <50%）、QRS波群正常或窄（≤120 ms），以及N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP >600 ng/L）升高的患者，并按1:1随机分配至以下两组：

• 传导系统起搏（CSP）——植入左束支区域起搏导线；
• 双心室起搏（BVP）——标准心脏再同步化治疗装置植入。

主要终点为房室（AV）结消融后6个月LVEF的变化，由独立超声心动图核心实验室评估。次要终点包括左心室容积变化、临床心力衰竭参数、操作特征（如透视时间），以及心力衰竭恶化或心血管死亡的复合结局。分析遵循意向性治疗（intention-to-treat）原则。

主要结果

研究入组患者以老年人群为主（平均年龄72±7岁），男女比例基本平衡（男性46%）。基线特征，包括LVEF和QRS时限，在CSP组与BVP组之间具有可比性。

主要结局：两组在6个月时LVEF均显著升高：

• CSP组：由36%（95% CI 33%～39%）升至46%（95% CI 44%～49%），p<0.001；
• BVP组：由34%（95% CI 31%～36%）升至46%（95% CI 43%～49%），p<0.001。

两组LVEF改善幅度的差异为0.4%（95% CI −3.1%～3.8%），符合预先设定的非劣效标准（p=0.002）。

次要结局：左心室舒张末期容积和收缩末期容积、临床心力衰竭标志物，以及心力衰竭恶化或心血管死亡的复合终点，组间均无统计学显著差异。

操作学指标：CSP组的起搏QRS时限显著缩短14 ms（95% CI −19～−9 ms，p<0.001），提示电激动同步性可能更佳。此外，与BVP相比，CSP组的操作时间和透视时间均显著缩短，反映出操作效率方面的优势。

安全性与并发症：随访期间，研究未报告两组在器械相关并发症或不良事件方面存在显著差异。

专家点评

CONDUCT-AF试验为传导系统起搏提供了有力的随机证据，支持其作为一种在临床上有效且具有操作优势的替代方案，可用于房颤合并心力衰竭、且接受房室（AV）结消融的这一复杂人群。通过左束支区域起搏保留生理性心室激活，可能在简化植入过程的同时，带来与传统双心室起搏相当的收缩功能和临床状态改善。

其局限性包括样本量较小，以及6个月的随访时间相对较短，可能限制对死亡率或器械相关并发症等长期结局的评估。此外，该研究人群限定为QRS窄且NT-proBNP升高的患者，可能限制其对更广泛HF-AF人群的外推性。

当前指南认可房室（AV）结消融后BVP的作用，但本研究所展示的CSP的出现，鉴于其电生理优势和操作效率，可能促使对既有策略进行重新审视。未来仍需更大样本、随访更长的研究，以确认其持续获益，并为指南更新提供依据。

结论

在接受房室（AV）结消融的心力衰竭合并难治性房颤患者中，采用左束支区域起搏的传导系统起搏在6个月时改善左心室收缩功能方面，不劣于双心室起搏。CSP可带来相当的临床结局和更有利的操作学表现，因此可作为该情境下可行的起搏策略。

这些结果支持在合适患者中扩大传导系统起搏的应用，同时也强调仍需持续开展研究，以明确其对发病率、死亡率和生活质量的长期影响。

资金支持与临床试验注册

CONDUCT-AF试验由研究者发起，并在多个欧洲中心开展。已发表摘要未提供具体资金来源信息。试验注册情况可通过该研究发表于PubMed的文献获取（PMID: 42834810）。

参考文献

Žižek D, Ivanovski M, Mrak M, et al. Biventricular vs conduction system pacing after atrioventricular node ablation for heart failure with atrial fibrillation: the CONDUCT-AF trial. European Heart Journal. 2026 Oct 6. PMID: 42834810.