引言
在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）背景下管理冠状动脉疾病（CAD）仍然是介入心脏病学中最具争议的前沿之一。随着年龄的增长，主动脉狭窄（AS）的患病率增加，同时伴有CAD的可能性也随之增加，估计高达50%的TAVR候选者会患有CAD。多年来，临床医生一直在争论阻塞性CAD是否需要在TAVR之前或期间进行血运重建，以及其存在如何影响患者的长期报告结果。最近发表在JAMA Network Open上的SCOPE I随机临床试验的事后分析提供了关于这些问题的重要数据，表明阻塞性CAD可能不再是TAVR人群中预后的障碍。
亮点
研究为临床界带来了几个高影响力的结果：
1. 长期生存和健康状况的平等性
在3年随访中，有阻塞性CAD和无阻塞性CAD的患者在全因死亡率、心血管死亡率或患者报告的健康状况（通过KCCQ评分测量）方面没有统计学上的显著差异。
2. 常规PCI可能不会带来额外益处
在有阻塞性CAD的患者中，接受选择性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者与保守管理的患者相比，在临床结局或生活质量方面没有显示出改善。
3. 潜在的心肌梗死风险信号
尽管生存率相似，但有阻塞性CAD的患者在三年内表现出较高的心肌梗死（MI）风险，尽管这一差异没有统计学意义。
背景和临床背景
主动脉狭窄和CAD具有共同的风险因素，包括年龄、高血压和血脂异常。历史上，手术主动脉瓣置换术（SAVR）患者中CAD的存在与较差的结局相关，导致常规进行联合SAVR和冠状动脉旁路移植术（CABG）。然而，TAVR人群通常更老且合并症更多，使PCI等附加程序的风险成为重大问题。根本问题仍然存在：冠状动脉中的阻塞性病变是否是患者症状和风险的主要驱动因素，还是狭窄的瓣膜才是临床表现的主要驱动因素？
研究设计和方法
本研究是对SCOPE I（Symetis ACURATE Neo/TF与Edwards SAPIEN 3生物假体经股动脉途径经导管主动脉瓣植入的安全性和有效性比较）试验的事后分析。分析包括欧洲20个三级心脏中心的732名有症状的严重AS患者。研究人员将阻塞性CAD定义为至少一条主要冠状动脉血管大于50%的狭窄。主要关注点是临床疗效——根据瓣膜学术研究联盟（VARC）-3标准定义——和特定疾病的健康状况，使用堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）量化。KCCQ评分范围从0到100，分数越高表示健康状况越好，症状越少。
详细发现
分析提供了涵盖三年患者随访的稳健数据集。
患者特征
732名患者（平均年龄82岁；56.8%为女性），51.0%（n=373）被确定为有阻塞性CAD。在CAD队列中，38.6%（n=144）接受了围手术期PCI。
健康状况和生活质量
两组（有CAD和无CAD）在接受TAVR后都显示出显著且相当的健康状况改善。基线时，CAD组的KCCQ总体摘要评分为54.2，无CAD组为55.2。到3年时，这些评分分别提高到79.7和82.3。这两组之间缺乏统计学上的显著差异表明，缓解瓣膜阻塞是改善生活质量的主要因素，无论冠状动脉解剖结构如何。
生存和临床疗效
3年死亡率数据进一步强化了CAD状态的中立性：全因死亡：24.7%（CAD）vs. 22.3%（无CAD）[调整后的HR 0.97；95% CI, 0.66-1.43]。心血管死亡：17.6%（CAD）vs. 15.5%（无CAD）[调整后的HR 0.87；95% CI, 0.54-1.42]。临床疗效，包括生存率和瓣膜性能的复合终点，在CAD患者中为52.1%，在无CAD患者中为53.4%，几乎相同。
PCI的影响
最令人惊讶的发现是，围手术期PCI并没有改变结果。接受PCI的CAD患者在临床结局或KCCQ评分方面没有显著改善，与未接受PCI的CAD患者相比。这表明，许多50%的冠状动脉病变的生理影响可能不足以在老年TAVR人群中承担PCI的程序风险。
心肌梗死趋势
一个潜在的担忧领域是MI的发生率。CAD组的MI率为5.5%，而无CAD组为1.1%。虽然调整后的危险比为3.83，但95%置信区间（0.96-15.31）跨越了1，这意味着结果没有统计学意义。然而，这一趋势表明，虽然CAD在短期至中期不会驱动死亡率，但它确实使患者更容易发生缺血事件。
专家评论和临床意义
SCOPE I的事后分析为越来越多的证据做出了贡献，表明在TAVR患者中采取保守的CAD管理方法可能是适当的。研究结果与以下概念一致：在许多老年患者中，AS的血流动力学负担非常严重，以至于掩盖了中度冠状动脉狭窄的影响。
个性化方法
作者得出结论，个性化方法至关重要。而不是对所有>50%的病变进行血运重建的统一政策，心脏团队应考虑：1. 病变的生理意义（例如，适当情况下使用FFR或iFR）。2. 病变的位置（近端与远端）。3. 患者的整体虚弱程度以及PCI后所需的双联抗血小板治疗（DAPT）的出血风险。
局限性
作为事后分析，该研究存在固有的局限性，包括PCI干预缺乏前瞻性随机化。此外，50%的狭窄阈值是一个解剖学而非功能性的定义，可能包括不引起显著缺血的病变。
结论
对于管理重度主动脉狭窄患者的临床医生来说，SCOPE I的事后分析提供了安慰，即阻塞性CAD的存在不一定会使TAVR决策过程复杂化或降低生活质量改善的期望。尽管CAD患者可能面临稍高的MI风险，但他们的3年生存率和健康状况轨迹与无CAD患者基本相同。这项研究支持从常规血运重建转向TAVR时代的更加细致、以患者为中心的策略。
资金和试验注册
SCOPE I试验由波士顿科学公司资助的研究补助金支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03011346。
参考文献
1. Tomii D, Lanz J, Thiele H, et al. 阻塞性冠状动脉疾病和经导管主动脉瓣置换术的健康状况：SCOPE I随机临床试验的事后分析。JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2547111. 2. VARC-3写作委员会。瓣膜学术研究联盟3：主动脉瓣临床研究更新终点定义。J Am Coll Cardiol. 2021. 3. Kim WK, et al. Symetis ACURATE neo/TF与Edwards SAPIEN 3生物假体的安全性和有效性比较（SCOPE I）：一项随机临床试验。Lancet. 2019.