实时连续葡萄糖监测在妊娠糖尿病中的应用减少了大于胎龄儿的出生——但引发了关于小于胎龄儿发生率增加的问题

亮点

– 在多中心GRACE随机对照试验（n=375）中，rt-CGM降低了大于胎龄儿（LGA）新生儿的比例：rt-CGM组为4%，SMBG组为10%（比值比 0.32，95% CI 0.10–0.87；p=0.014）。
– 小于胎龄儿（SGA）婴儿的发生率总体上高于预期（rt-CGM组为19%，SMBG组为13%；比值比 1.59，95% CI 0.86–2.99；p=0.11），这引发了对严格血糖控制对胎儿生长影响的担忧。
– 两组之间严重不良事件无显著差异；该研究由Dexcom资助，并在ClinicalTrials.gov注册（NCT03981328）。

背景

妊娠糖尿病（GDM）在全球范围内影响了大量妊娠，并与高血压疾病、需要器械助产或剖宫产、新生儿低血糖和异常胎儿生长模式（尤其是大于胎龄儿）的风险增加有关。大于胎龄儿的出生增加了肩难产、分娩创伤、新生儿代谢并发症和儿童肥胖的短期和长期风险。

传统的血糖自我监测（SMBG）提供了血糖水平的快照，但可能错过餐后峰值和夜间波动。实时连续葡萄糖监测（rt-CGM）提供近乎连续的血糖数据，包括趋势信息和警报，有望改善血糖在目标范围内的时间并减少高血糖而不增加低血糖。先前在1型糖尿病妊娠和观察性研究中已显示对血糖指标的益处；然而，专门针对GDM的硬性围产期结局的证据一直不一致。

GRACE试验通过直接比较rt-CGM与常规SMBG来解决这一证据缺口，研究对象是根据IADPSG标准诊断为GDM的女性。

研究设计

Glycaemic control and pregnancy outcomes with real-time continuous glucose monitoring in gestational diabetes (GRACE) 研究是一项开放标签、平行组、多中心、跨国随机对照试验，在奥地利、德国和瑞士的四所大学医院进行。

关键设计要素：
– 人群：年龄18至55岁的单胎妊娠且根据IADPSG标准诊断为GDM的孕妇；平均诊断孕周约为25.2周，平均随机化时间为28.6周。
– 随机化：1:1分配至rt-CGM（直至分娩开放使用）或SMBG（标准护理），初始分配由随机决定，随后通过最小化方法平衡入组时的孕周、既往GDM史和孕前BMI。
– 干预措施：rt-CGM设备（开放实时显示）与标准SMBG；分配至SMBG组的参与者在随机化后10天和36-38周期间使用盲法CGM进行监测。
– 管理：所有参与者均接受当地协议的标准护理管理；根据临床需要引入降糖药物。
– 主要终点：使用Perinatal Institute的GROW定制出生体重百分位数计算LGA新生儿的比例，在意向治疗人群中分析。
– 次要终点：降糖药物需求、CGM衍生的血糖指标以及非血糖相关的母体和新生儿结局，包括不良事件。

资金由Dexcom提供；试验注册号NCT03981328。招募时间为2020年8月24日至2024年5月30日。

主要发现

人群和随访
– 共有610名女性接受了筛查，375名被随机分组（190名至rt-CGM组，185名至SMBG组）。主要终点的数据可用于170名rt-CGM组和175名SMBG组参与者。

主要结局：LGA
– LGA出生发生在rt-CGM组的170名中有6名（4%），SMBG组的175名中有18名（10%）。
– rt-CGM组LGA的比值比为0.32（95% CI 0.10–0.87），p值为0.014，表明rt-CGM组LGA发生率显著降低。

次要和安全性结局
– SGA出生比预期更常见：rt-CGM组170名中有33名（19%），SMBG组175名中有23名（13%）（比值比 1.59，95% CI 0.86–2.99；p=0.11）。这一差异未达到统计学意义，但引起了临床关注。
– 严重不良事件发生在190名rt-CGM组中的23名（12%）和185名SMBG组中的28名（15%）（比值比 0.77，95% CI 0.42–1.40；p=0.39），没有证据表明rt-CGM导致的严重不良事件增加。
– 试验报告列出了CGM衍生指标和降糖药物需求等次要终点；此处提供的汇总数据重点介绍了预先指定的主要终点和关键围产期人体测量结果。详细的血糖指标结果可能在完整论文中报告。

效应量的临床解释
– LGA的绝对减少率为6个百分点（从10%降至4%），所需治疗人数（NNT）约为17人以预防一例LGA出生——鉴于LGA分娩相关的发病率，这对产科实践具有临床意义。
– rt-CGM组SGA婴儿的非显著趋势，加上总体SGA发生率意外偏高，表明严格的血糖控制（或其他因素）可能对胎儿生长产生双向影响，需要仔细审查。

专家评论和背景

优势
– GRACE试验是一项大型、实用、跨国RCT，重点关注GDM——这一人群中高质量的rt-CGM结局数据较少。
– 随机化结合最小化方法平衡了关键预后变量；意向治疗分析保持了分配的完整性。
– 使用定制的GROW百分位数使新生儿体重评估与母亲特征和孕周对齐，提高了临床可解释性。

合理机制
– 实时查看血糖趋势和警报可能有助于更紧密的餐后控制和更及时的治疗调整（饮食变化、胰岛素启动/调整），减少导致过多胎儿生长的高血糖暴露。
– 相反，如果不注意营养和避免低血糖，严格的血糖控制可能会减少胎儿底物供应，导致某些情况下出生体重较低。

局限性和不确定性
– 开放标签设计：参与者和临床医生未对分配设盲，这可能影响治疗决策和报告。然而，SMBG组中的盲法CGM快照部分缓解了血糖指标的数据收集偏差。
– 次要结局的详细程度：汇总数据未提供完整的CGM指标结果（在目标范围内的时间、平均血糖、低血糖发生率）或关于胰岛素使用、孕期体重增长、分娩时间和新生儿代谢并发症的具体信息。这些细节对于全面理解因果关系和安全影响是必要的。
– 适用性：试验在中欧的高资源大学中心进行；将其应用于低资源环境或不同的护理模式需要谨慎。
– 意外高的SGA发生率：总体SGA率超过典型背景率，可能反映特定人群的因素、激进的血糖目标、营养建议的差异或测量/百分位数校准。这一发现需要事后探索和重复。
– 资金来源：行业资助（Dexcom）需要透明度；独立重复将增强对结果的信心。

与先前证据的比较
– 之前在已有糖尿病妊娠中的随机数据显示，CGM改善了血糖指标，但在GDM中关于硬性围产期结局的证据有限。GRACE提供了GDM中rt-CGM减少LGA的首个有力随机证据，解决了关键的临床结局问题。

临床意义和实践考虑

– 对于管理GDM的临床医生，GRACE表明提供rt-CGM可能减少LGA分娩的风险，这是一个对母体和新生儿都有实际好处的结局。
– 实施应伴随明确的算法以响应rt-CGM数据，避免过度治疗和不必要的低血糖或胎儿营养不足；患者教育和多学科支持至关重要。
– 临床医生应监测过度胎儿生长受限的迹象，并考虑个体化的血糖目标，特别是在营养摄入或胎儿生长轨迹引起关注的情况下。
– 评估rt-CGM采用的卫生系统和支付方应权衡预防LGA的NNT及其潜在的下游成本抵消与设备成本、培训需求和公平性影响。

研究空白和下一步行动

– GRACE数据的完整发布：需要详细的CGM指标、胰岛素使用模式、低血糖发生率、孕期体重增长和新生儿代谢结局来解释机制和安全性。
– 多样化人群和环境中的重复：需要在低资源环境中和不同种族和社会经济群体中进行研究以确认普遍性。
– 最佳目标和方案：随机比较特定的血糖目标和由rt-CGM趋势触发的治疗算法可以帮助定义安全有效的临床路径，以最小化SGA风险。
– 成本效益和实施研究：经济建模和务实的实施试验应解决现实世界的障碍、依从性和公平性问题。

结论

GRACE随机试验提供了令人信服的证据，证明在妊娠糖尿病中使用rt-CGM可以减少LGA新生儿的发生率，而不会增加严重不良事件。然而，rt-CGM组中小于胎龄儿（SGA）的意外高发生率——尽管不具有统计学意义——引发了关于严格血糖控制下游效应的重要安全问题。临床医生应将rt-CGM视为减少GDM中高血糖暴露的工具，但在明确定义的管理方案内应用，并密切监测胎儿生长。完整的试验数据和独立重复对于完善临床建议和实施策略至关重要。

资金和试验注册

GRACE试验由Dexcom资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03981328。

参考文献

1. Linder T, Dressler-Steinbach I, Wegener S, et al.; GRACE study collaborative group. Glycaemic control and pregnancy outcomes with real-time continuous glucose monitoring in gestational diabetes (GRACE): an open-label, multicentre, multinational, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Nov 24:S2213-8587(25)00288-8. doi:10.1016/S2213-8587(25)00288-8.
2. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676–682.
3. American Diabetes Association. 2. Management of diabetes in pregnancy. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):Sxx–Sxx. (Standards provide guidance on glucose targets and monitoring modalities in pregnancy.)
4. Perinatal Institute. GROW (Gestation Related Optimal Weight) customised centile calculator and documentation. Available at: https://www.perinatal.org.uk/grow (accessed 2025).