联合经导管二尖瓣与三尖瓣缘对缘修复在中度二尖瓣反流合并重度三尖瓣反流患者中的临床影响

亮点

• 在因重度三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation，TR）接受经导管三尖瓣缘对缘修复（transcatheter tricuspid edge-to-edge repair，T-TEER）的患者中，中度二尖瓣反流（Mitral Regurgitation，MR）十分常见，并可预测更差的2年死亡率。
• 联合二尖瓣与三尖瓣缘对缘修复（mitral and tricuspid TEER，M-TEER plus T-TEER）与单纯三尖瓣修复相比，可改善生存结局。
• 接受联合修复的患者TR严重程度下降更明显，功能状态改善更大，包括纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）分级更佳以及6分钟步行距离（6-minute walk distance，6MWD）更长。
• 研究结果支持在特定患者中考虑多瓣膜经导管治疗策略，但仍需随机对照试验加以证实。

研究背景

三尖瓣反流（TR）常与二尖瓣反流（MR）并存，尤其是在心脏重构和心力衰竭的背景下。中度MR即使并非主要瓣膜病变，也可增加症状负担并导致不良结局。传统的多瓣膜病外科手术风险较高，因而限制了许多患者接受干预。近年来，经导管缘对缘修复（TEER）技术为二尖瓣和三尖瓣治疗提供了创伤更小的替代方案。虽然针对单纯TR的TEER已显示获益，但合并中度MR对结局的影响，以及联合二尖瓣加三尖瓣TEER的价值仍不明确。弥补这一临床空白对于优化这一复杂人群的治疗至关重要。

研究设计与方法

本分析使用EuroTR登记研究的数据。该研究为一项多中心观察性登记研究，纳入2016年至2025年期间因重度TR接受经导管三尖瓣修复的患者。研究重点为接受三尖瓣TEER（T-TEER）治疗的重度TR患者，并按是否合并中度MR进行分层。比较组别包括：接受单纯三尖瓣修复且合并未治疗中度MR的患者，以及接受联合二尖瓣与三尖瓣TEER（M-TEER plus T-TEER）的患者。

采用倾向评分匹配以校正基线差异，最终形成每组217例的匹配队列。主要终点为2年全因死亡率。次要终点包括以NYHA功能分级评估的症状状态、以6分钟步行距离（6MWD）评估的运动能力、TR减轻程度以及心力衰竭再住院率。

主要结果

在接受T-TEER治疗重度TR的3100例患者中，约30%合并中度MR。中度MR的存在与2年死亡风险显著升高密切相关（37% vs. 23%，P < 0.0001）。

倾向评分匹配后，与单纯三尖瓣修复相比，接受联合M-TEER和T-TEER治疗的患者结局显著更佳：

• 死亡率：联合治疗组在1年时和2年时的生存率均明显更高，分别为87% vs. 76%和81% vs. 70%，P = 0.005。
• TR严重程度：联合修复组的TR分级下降幅度更大（-1.9级 vs. -1.6级；P = 0.001），提示瓣膜关闭功能恢复更好。
• 功能状态：联合修复队列观察到NYHA分级改善更明显，6MWD增加更多。
• 心力衰竭住院：研究报告了积极趋势，但关于再住院的具体数据仍需进一步说明。

多变量Cox回归分析显示，中度MR是生存变差的独立预测因素（风险比［hazard ratio，HR］1.81，P = 0.005）。相反，联合二尖瓣和三尖瓣修复与生存改善独立相关（HR 0.46，P < .0001），强调了在多瓣膜病中同时处理两个瓣膜可能带来的治疗获益。

专家点评

本研究提供了具有说服力的真实世界证据，支持在因重度TR接受经导管修复的患者中，不应忽视中度MR。未治疗中度MR所带来的显著更高死亡率，与这样一种生物学合理性相一致：即使TR已得到纠正，残余二尖瓣关闭不全仍可能持续造成容量负荷、右心室应力增加及进行性心力衰竭。

倾向评分匹配设计通过平衡混杂因素增强了这些结果的可信度，但观察性研究固有的局限仍然存在，包括残余偏倚以及缺乏随机化。联合TEER手术的患者选择通常取决于多学科心脏团队评估、瓣膜解剖结构以及术者经验等因素，这些因素均可能影响结局。

此外，尽管TR减轻更明显且功能改善令人鼓舞，但手术风险、器械耐久性以及超过2年的长期结局仍需进一步研究。目前指南对特定患者中的三尖瓣TEER持审慎支持态度，但由于随机数据有限，尚未充分讨论多瓣膜同时修复。

在专门的随机对照试验结果公布之前，这些发现主要用于提出假设，并提示经导管方法管理复杂瓣膜性心脏病的整合式治疗理念正在演进。

结论

在因重度三尖瓣反流接受缘对缘修复的患者中，合并中度二尖瓣反流会显著恶化预后。倾向评分匹配分析提示，与单纯三尖瓣修复相比，联合经导管二尖瓣和三尖瓣修复可改善中期生存、减轻TR严重程度并提高功能状态。

这些数据可为临床决策提供依据，将中度MR识别为预后标志物和潜在治疗靶点。尽管如此，仍需通过随机对照试验加以验证，以指导最佳患者选择、操作时机，并评估多瓣膜经导管介入的长期获益与风险。

资助与临床试验

本研究由EuroTR登记研究协作网络支持，并涉及多个专注于结构性心脏介入的欧洲中心。原始论文中未报告作者有具体资金披露。

参考文献

Kassar M, Praz F, Gerçek M, et al. Combined transcatheter mitral and tricuspid edge-to-edge repair or tricuspid edge-to-edge repair alone in moderate mitral regurgitation: a propensity-matched analysis. Eur Heart J. 2026;47(30):4113-4128. PMID: 42030119. doi:10.1093/eurheartj/ehad1234

关于TEER和多瓣膜干预的更多参考资料，可见当前ESC和AHA/ACC瓣膜病管理指南。