非缺血性心肌病中CRT是否需要联合除颤器？——基于DECIDE-CRT及相关研究的证据综述与临床启示

要点

• DECIDE-CRT全国队列研究显示，在非缺血性心肌病（nonischemic cardiomyopathy, NICM）患者中，随访5年内，在心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）基础上加用除颤器（CRT-D）相比单纯起搏治疗（CRT-P）并未带来具有统计学意义的生存优势。
• 荟萃分析和随机试验亚组分析结果并不一致：部分证据提示，CRT-D可降低全因死亡率，尤其是在较年轻的NICM患者中，但在老年人群中获益减弱。
• 包括心脏磁共振（cardiac magnetic resonance, CMR）瘢痕成像和周期性复极动力学（periodic repolarization dynamics, PRD）在内的新兴风险分层工具，有助于识别更可能从植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）治疗中获益的NICM患者。
• 性别特异性差异及病因相关差异会影响心律失常风险和器械疗效，提示NICM患者在器械选择中应采用个体化策略。

背景

非缺血性心肌病（NICM）在射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）病例中占有相当比例。心脏再同步治疗（CRT）可改善部分QRS波群增宽且左心室功能受损患者的症状、逆向重构及生存结局。在缺血性心肌病中，CRT联合植入式心律转复除颤器（ICD）（即CRT-D）的附加应用已得到充分证实；然而，在NICM中，CRT-D相较于单纯CRT起搏（CRT-P）的增量获益仍存在争议。其原因部分在于室性心律失常负担可能较低、心肌基质具有异质性、不同试验结果并不一致，以及心力衰竭药物治疗不断演进。

核心内容

DECIDE-CRT及补充队列研究证据

DECIDE-CRT研究（Selvaganesan等，2026）是一项大型多中心队列研究，在美国170家退伍军人事务部医院开展，纳入2006年至2020年期间接受一级预防CRT-D（n=3,158）或CRT-P（n=807）的3,965例NICM患者。通过倾向评分逆概率治疗加权，平衡了CRT-P组中年龄更大及合并症较多等基线差异。中位随访时间为5.2年。两组死亡率在统计学上相当（全因死亡校正HR 0.90，95% CI 0.71–1.13，P=0.34）。心力衰竭住院率亦未见差异。CRT-D患者的脉冲发生器更换率及器械相关感染率更高。

其他真实世界注册研究分析（如National Readmissions Database 2016–2020）同样发现，在NICM中，CRT-D相较CRT-P并未显著降低死亡率；部分短期结局甚至呈现CRT-P更优的趋势，但观察性设计及残余混杂的局限仍然存在。

荟萃分析与随机证据

Wang等于2025年发表的系统综述和荟萃分析纳入12项研究（其中包括2项随机对照试验，RCT），共62,145例NICM患者。合并数据提示，与CRT-P相比，CRT-D可显著降低全因死亡率（OR 0.72；95% CI 0.61–0.85；P75岁患者未见死亡获益，提示年龄及合并症是影响NICM中ICD获益的重要修饰因素。

COMPANION试验的亚组分析同样显示，在NICM中，CRT-D相较CRT-P具有死亡获益（校正HR 0.54），而缺血性心肌病（ICM）患者则未获得显著生存优势。

风险分层与生物标志物

基于心律失常风险进行更精准的患者选择至关重要。由MADIT系列试验建立的风险评分纳入左心室射血分数≤25%、男性、无CRT-D适应证以及种族等变量，用于预测NICM患者室性快速性心律失常（ventricular tachyarrhythmia, VTA）风险。

心脏磁共振成像（CMR）识别到的迟钆增强（late gadolinium enhancement, LGE）所示心肌纤维化，已成为重要的预后生物标志物。未见LGE提示心律失常风险较低且CRT反应更佳，更倾向于选择CRT-P；而LGE阳性与更高的心律失常发生率相关，可能支持采用CRT-D。

正在进行中的BRITISH随机试验（NCT04139460）正以前瞻性方式评估基于CMR瘢痕的患者筛选，以优化NICM中的ICD植入决策。

同样，DANISH试验的PRD亚研究发现，周期性复极动力学可作为一种标志物，帮助识别可从ICD植入中获得死亡获益的NICM患者。

性别与病因相关考虑

来自BIO-LIBRA和MADIT的数据显示存在性别差异：与男性相比，女性NICM患者在接受ICD/CRT-D植入后，室性心律失常和死亡风险显著更低。这提示在风险评估中应纳入性别差异，实施个体化判断。

病因相关预后研究提示，房颤在NICM人群中对结局的不良影响较ICM更为明显，反映了不同的心肌重构模式。

长期结局与器械治疗趋势

梅奥诊所数据表明，NICM患者在CRT-D治疗后的生存时间更长（平均>16年），而ICM患者约为9年，进一步支持CRT在NICM中的持久获益。

观察性注册研究显示，随着时间推移，CRT和CRT-D的使用率不断上升，但临床实践模式存在差异，且女性中应用不足的问题仍然存在，提示公平性方面仍有缺口。

专家评论

DECIDE-CRT研究提供了有价值的真实世界证据，提示在NICM中CRT-D较CRT-P并无明确的生存优势，对这一人群常规追加ICD提出了挑战。然而，残余混杂和选择偏倚限制了其作出最终结论的能力。

荟萃分析和RCT数据提示，在部分NICM患者中，尤其是年轻且合并症负担较轻者，CRT-D可能带来有限的生存获益。老年患者由于存在竞争性死亡风险，获益并不明确。

整合先进影像学（CMR）、心电生理标志物（PRD）及临床变量的风险分层方法，有望实现ICD应用个体化，从而避免低风险NICM患者承受不必要的器械相关不良结局。

性别特异性分析显示女性心律失常负担较低，提示ICD决策应纳入性别因素并进行细致权衡。

BRITISH和CRT-REALITY等前瞻性随机试验的结果对于推动指南修订和临床实践更新至关重要。

从机制上看，NICM中的心律失常风险具有异质性，其与心肌纤维化负担及自主神经不稳定性相关，而不同于ICM中以广泛瘢痕为主的机制，这也影响了ICD的临床价值。

结论

整合DECIDE-CRT及其他研究的现有证据表明，在NICM中决定是否采用CRT联合除颤器治疗，应采取个体化策略。尽管CRT-D可能改善年轻、高风险患者的生存结局，但目前尚无充分而一致的数据支持其在所有NICM患者中的常规应用。

基于影像学和电生理生物标志物的高级风险分层，对于优化器械治疗至关重要。性别和年龄是重要的临床修饰因素。

亟需开展高质量、针对界定明确的NICM亚组的随机对照试验，以澄清现有争议并进一步完善器械治疗建议。

临床医生应在器械相关并发症风险与患者偏好之间进行综合权衡。

参考文献

• Selvaganesan P, Karnib M, Helmy I, et al. Cardiac Resynchronization With or Without Defibrillator in Nonischemic Cardiomyopathy: A Nationwide Cohort Study (DECIDE-CRT). Circ Heart Fail. 2026 Aug 7:e014213. PMID: 42565236.
• Wang XY, Dai ZH, Zhang YL. Adding implantable cardioverter-defibrillator to cardiac resynchronization therapy in patients with non-ischemic cardiomyopathy: A systematic review and meta-analysis with focus on elderly subpopulation. J Geriatr Cardiol. 2025 Sep 28;22(9):775-783. PMID: 41143163.
• Bhatia GS, Klein HU, et al. Cardiac MRI Scar as a Predictor of ICD Benefit in NICM: BRITISH Trial rationale and design. Am Heart J. 2023;266:149-158. PMID: 37777041.
• Yoshida K, Reddy V, et al. Risk stratification for ventricular tachyarrhythmia in patients with nonischemic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2025 Jan;36(1):188-197. PMID: 39533482.
• Cleland JGF, Cowie MR, et al. The Addition of a Defibrillator to Resynchronization Therapy Decreases Mortality in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2021 Jun;9(6):439-449. PMID: 33992570.
• Balsam LB, Parikh A, et al. Sex Differences in the Risk of First and Recurrent Ventricular Tachyarrhythmias Among Patients Receiving an ICD for Primary Prevention. JAMA Netw Open. 2022 Jun 1;5(6):e2217153. PMID: 35699956.