放疗后乳房重建：胸肌前位与胸肌后位植入物的长期结局前瞻性比较

要点提示

• 乳房切除术后放疗（post-mastectomy radiotherapy，PMRT）后，胸肌前位（prepectoral）植入物乳房重建（PP-IBR）与胸肌后位（subpectoral）植入物乳房重建（SP-IBR）的长期结局相近。
• 在 PMRT 后 6 个月和 18 个月，患者报告结局（patient-reported outcomes，PROs）中的躯体、心理社会及性功能/性健康等方面，两种重建方式之间均无显著差异。
• 较高体重指数（body mass index，BMI）与重建后较差的性健康状况相关，且与植入物放置方式无关。
• PMRT 后 6 个月时，胸肌前位重建在美学效果上更具早期优势；但到 18 个月时，年龄成为美学结局的主要预测因素。

研究背景

乳房切除术后的乳房重建是恢复接受乳腺癌治疗女性身体形象与生活质量的重要组成部分。植入物乳房重建仍是常用方法，传统上多采用胸大肌下方的胸肌后位平面。然而，胸肌前位技术将植入物置于肌肉前方，因可能减少随肌肉收缩产生的变形（animation deformity）并提高患者舒适度，正被越来越多地采用。

乳房切除术后放疗（post-mastectomy radiotherapy，PMRT）会增加包膜挛缩、美学效果不佳及重建失败的风险，从而使重建结局更加复杂。尽管胸肌前位重建的应用不断增加，但在 PMRT 背景下，将其长期结局与胸肌后位重建进行比较的数据仍然有限。这一证据缺口也增加了手术规划和患者宣教的难度。

研究设计

本研究基于多中心随机试验“乳房重建后患者结局的放疗分割研究（Study of Radiation Fractionation on Patient Outcomes After Breast Reconstruction，FABREC）”的前瞻性数据开展。研究共纳入 380 例接受植入物乳房重建并行 PMRT 的女性患者，其中 224 例接受胸肌前位植入物乳房重建（PP-IBR），156 例接受胸肌后位植入物乳房重建（SP-IBR）。

除胸肌后位组组织扩张器使用率更高且 BMI 较低外，两组患者基线人口学特征总体可比。患者报告结局（PROs）采用经过验证的量表进行评估，包括癌症治疗功能评估量表-乳腺（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B）和 BREAST-Q 重建模块（BREAST-Q Reconstruction Module）。客观美学评估由盲法评审者在 PMRT 后 6 个月和 18 个月进行。

主要观察结局包括并发症发生率、涵盖躯体、心理社会及性健康等方面的 PROs、对乳房外观的满意度，以及客观美学评分。多变量回归分析控制了年龄和 BMI 等混杂因素，以判定重建方式对结局的独立影响。

主要发现

并发症发生率：
在 PMRT 背景下，PP-IBR 组与 SP-IBR 组的并发症发生率差异无统计学意义，提示两种技术的安全性相近。

患者报告结局：
无论是 FACT-B 还是 BREAST-Q 评分，在 PMRT 后 6 个月和 18 个月，胸肌前位组与胸肌后位组在躯体、社会、情绪及功能健康，以及乳房满意度、心理社会健康和性健康方面均未见显著差异。

值得注意的是，较高 BMI 在两个时间点均与较低的性健康评分独立相关（Estimate -0.60，p=0.03），提示体型构成是乳房重建后患者生活质量的重要决定因素。

美学结果：
在 PMRT 后 6 个月，胸肌前位重建组的美学结果优于胸肌后位组。然而，到 18 个月时，年龄是唯一显著的美学评分预测因素（Estimate -0.02，p=0.00），且年龄越大，评分越低，提示胸肌前位放置的早期优势可能会随时间减弱。

专家点评

本研究回应了乳腺癌放疗后重建策略不断演变背景下的一个重要临床问题。相近的并发症发生率证实，即使在放射治疗这一复杂环境中，胸肌前位植入物放置仍是传统胸肌后位方法的安全替代方案。

患者报告结局未见显著差异，提示乳房重建后的满意度与生活质量受多因素共同影响，BMI、年龄等宿主因素可能比单纯的手术技术更为关键。胸肌前位植入物早期美学获益，可能与肌肉变形和随肌肉收缩变形减少有关；但这一优势可能会随着放疗相关组织改变及年龄增长而逐渐减弱。

本研究的局限性包括数据来源于单一临床试验，以及手术经验差异和放疗方案不断演变所带来的潜在混杂。未来如能开展随访更长的研究，或可进一步明确美学效果与并发症谱的持久性。

结论

在乳房切除术后放疗后，胸肌前位与胸肌后位植入物乳房重建在长期安全性、美学结果以及患者报告的生活质量方面均表现出相近的结局。患者特征，尤其是年龄和 BMI，对总体结局的影响强于植入物放置方式。

因此，在 PMRT 情境下制定乳房重建方案时，外科医生应将患者个体因素与肿瘤学及重建目标一并纳入考虑。研究结果支持将胸肌前位重建作为一种可行选择，其可能提高早期美学满意度，同时不影响长期结局。

经费与试验注册

原始发表摘要未报告经费来源及临床试验注册信息。

参考文献

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