肺动脉内膜剥脱术后脑钠肽水平：慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的预后生物标志物

要点提示

1. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension，CTEPH）患者在肺动脉内膜剥脱术（Pulmonary Endarterectomy，PEA）后3至6个月，血浆脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）水平升高与长期心源性死亡风险显著增加相关。
2. 高敏肌钙蛋白I（high-sensitivity troponin I，hs-TNI）在此类患者中的增量预后价值有限，且低于BNP。
3. BNP可在术后持续性肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）之外，提供独立且附加的预后信息。
4. PEA后评估BNP有助于进一步优化风险分层并指导CTEPH患者的临床管理。

研究背景

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是一种进行性疾病，其特征为肺动脉内存在阻塞性血栓栓塞物质，导致肺动脉压力升高及右心室负荷增加。对于可手术患者，首选且可能具有治愈作用的治疗为肺动脉内膜剥脱术（PEA），该术式可显著改善血流动力学指标和症状。然而，即使手术成功，仍有相当一部分患者持续存在肺动脉高压，或出现不良长期结局，包括心源性死亡。

PEA后的风险分层仍然具有挑战性。传统上，持续性肺动脉高压（PH）主要依据平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）和肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）等侵入性血流动力学参数进行评估。脑钠肽（BNP）和高敏肌钙蛋白I（hs-TNI）等生物标志物可反映心肌应激和损伤，已被证实是肺动脉高压及其他心脏疾病的重要预后指标。然而，它们在CTEPH患者PEA后的预后作用尚未得到充分研究。

研究设计与方法

本研究为大规模纵向观察性队列研究，回顾性分析了1994年至2024年期间接受PEA的1,176例连续CTEPH患者数据。在867例患者中，研究者收集了术前完整的基线血流动力学资料及生物标志物（BNP和hs-TNI）测定结果，并在术后首次随访（3至6个月）时再次进行了检测。

PEA后持续性肺动脉高压依据标准血流动力学阈值定义，即平均肺动脉压（mPAP）>20 mm Hg且肺血管阻力（PVR）>2 Wood单位。临床状态通过世界卫生组织（World Health Organization，WHO）功能分级及运动能力评估进行评价。

主要发现

在PEA后3至6个月时，根据生物标志物水平将队列分为三组：BNP正常者（n=357）、BNP异常但hs-TNI正常者（n=488）以及BNP和hs-TNI均异常者（n=22）。值得注意的是，BNP异常患者的临床状态更差，表现为WHO功能分级III–IV级比例更高且运动能力下降；但在此基础上再加入hs-TNI异常，并未显著进一步区分临床结局。

中位随访54个月期间，共发生45例心源性死亡。经多变量分析并校正持续性PH后，PEA后BNP异常与心源性死亡风险增加约5倍相关（风险比约5.0）。即使进一步控制持续性PH的血流动力学指标，这一关联仍然显著，强调了BNP独立的预后价值。

相较之下，hs-TNI升高在BNP之外提供的额外预后信息很少。

专家评述

本研究有力支持BNP作为CTEPH患者PEA后长期风险分层核心生物标志物的临床价值。研究结果与既往文献一致，即BNP对右心室负荷敏感，并在肺动脉高压中具有明确的预后意义。hs-TNI额外预后价值有限，可能反映出与其他心脏疾病相比，CTEPH患者PEA后心肌损伤标志物的动态变化较弱或发生频率较低。

鉴于BNP具有易获取、重复性好及成本效益高等特点，将其常规纳入术后随访流程，可能有助于改善个体化患者管理。对于BNP持续升高的患者，可能需要更密切的监测、优化药物治疗，或考虑进一步干预，如肺血管扩张剂治疗。

本研究的局限性包括观察性设计，以及部分患者随访生物标志物数据不完整。此外，尽管研究跨度长达30年，手术技术和管理策略的变化可能影响结局。尽管如此，较大的样本量和稳健的分析仍增强了研究结果的可推广性。

结论

对于接受肺动脉内膜剥脱术的CTEPH患者，术后3至6个月测得的血浆BNP浓度是长期心源性死亡的一个稳健且独立的预后生物标志物。与对持续性肺动脉高压的血流动力学评估相比，该指标可进一步增强风险分层，并应纳入常规术后评估。高敏肌钙蛋白I在这一场景中的增量预后获益有限。

未来研究应前瞻性探讨基于BNP指导的管理策略，并进一步阐明持续性心肌应激与CTEPH患者PEA后不良结局之间的机制，以持续改善患者照护。

资助与临床试验

原始发表研究未明确提及资助来源或临床试验注册号。作为后续研究的参考，建议前瞻性研究登记临床试验并透明报告资助信息，以增强可追溯性。

参考文献

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