血管内取栓术后血压如何平衡：急性肾损伤风险与卒中康复结局

要点

• 成功行血管内取栓术（endovascular thrombectomy，EVT）后，将收缩压（BP）强化降至＜140 mmHg，与常规BP目标（140–180 mmHg）相比，急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）风险显著增加。

• 观察到的大多数AKI事件为轻度（1期），但其与更差的神经功能结局相关，包括3个月时功能独立性降低及死亡率升高。

• 取栓术后发生AKI提示全身血流动力学脆弱性增加，提示术后BP管理应更加谨慎。

研究背景

由大血管闭塞所致的急性缺血性卒中是全球致残和死亡的重要原因。血管内取栓术（EVT）已成为符合条件患者的标准治疗，能够显著提高再通率并改善功能结局。然而，成功EVT后最佳血压（BP）管理策略仍存在争议。虽然血压升高可能增加出血性转化风险，但过于激进的降压可能损害包括肾脏在内的器官灌注，诱发AKI，并影响康复。

AKI是重症患者中公认的并发症，并与较差的短期和长期结局相关。然而，在取栓术后BP管理背景下，AKI的发生率及其临床意义尚缺乏充分研究。OPTIMAL-BP试验旨在明确该患者群体中强化与常规BP目标的风险和获益，其二次分析进一步聚焦AKI的发生及其对功能结局的影响。

研究设计

本二次分析纳入OPTIMAL-BP随机试验中的287例患者，这些患者均为大血管闭塞所致急性缺血性卒中并接受了成功EVT。入组时患者的收缩压≥140 mmHg。受试者被随机分配至术后24小时强化BP管理组（收缩压目标＜140 mmHg）或常规BP管理组（收缩压目标140–180 mmHg）。

AKI分别在两个时间窗内进行评估：取栓术后2天内的早期AKI，以及取栓术后7天内的AKI，均依据改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）标准定义。3个月时评估功能独立性，定义为改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分0～2分。采用多变量Logistic回归分析，并校正年龄、性别、从卒中发作到入组的时间、基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分以及基线估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），以确定相关性。

主要结果

7天内AKI发生率在强化BP组为13.6%，常规组为6.4%，校正后比值比（odds ratio，OR）为2.54（95% CI，1.10–6.35），提示强化降压与AKI风险显著增加相关。2天内早期AKI在强化组也更为常见；不过，在对肌酐检测进行平衡处理的敏感性分析中，结果未达到统计学显著性，但仍呈一致上升趋势。

多数AKI病例（69%）为轻度（1期），且在观察期内无患者进展为需透析的重度肾衰竭。尽管如此，AKI的存在与不良临床结局密切相关：AKI患者3个月时实现功能独立的几率显著更低（校正后OR 0.19；95% CI，0.05–0.55），且卒中相关死亡风险明显升高（校正后OR 13.8；95% CI，4.14–49.64）。

这些发现强调，即使是EVT后轻度肾损伤，也具有重要预后意义。发生AKI的患者可能代表全身血流动力学更脆弱、或在激进降压背景下存在自主调节机制受损的亚组。

专家点评

本分析揭示了EVT后强化BP管理的一个关键但尚未充分探讨的后果。肾脏作为高度依赖灌注的器官，可能对急性卒中情境下快速或过度降压所致的血流动力学波动尤为敏感。

目前临床指南对EVT后最佳BP目标尚无共识，主要原因在于需要在预防出血性转化与确保足够的脑及全身灌注之间取得平衡。上述结果提示，过于激进的降压策略会增加AKI风险，而AKI又与较差的神经功能恢复和生存结局相关。

本研究的局限性包括二次分析设计、用于评估重度AKI的样本量有限，以及尽管进行了校正仍可能存在混杂因素。尽管如此，这些结果仍支持采取谨慎、个体化的BP控制策略，并结合肾功能监测及血流动力学稳定性评估。

仍需进一步研究阐明血压调节、肾脏脆弱性与缺血性卒中后脑功能恢复之间的机制通路，并建立个体化BP管理方案，以优化神经和肾脏两方面结局。

结论

OPTIMAL-BP试验的这项二次分析表明，在成功行血管内取栓术后，强化降压（收缩压＜140 mmHg）会增加急性肾损伤的发生率，且多数为轻度。更重要的是，AKI与卒中患者3个月时较差的功能结局和更高的死亡率密切相关。

这些发现强调，在取栓术后管理中，必须在脑保护与全身器官灌注之间取得平衡。临床医生在实施强化BP控制时应密切关注肾功能，并考虑个体血流动力学耐受性。优化EVT后的BP目标仍是尚未满足的临床需求，亟需进一步前瞻性研究加以解决。

资助与临床试验注册

本研究由OPTIMAL-BP试验资助并作为其组成部分开展，该试验注册于ClinicalTrials.gov（注册号：NCT04205305）。

参考文献

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• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138.

• Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-1731.

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