亮点
- 出院时的前瞻性审计与反馈（PAF）显著提高了最佳抗生素处方率，从46.2%提高到58.8%（比值比1.61）。
- 干预措施并未减少出院后接受抗生素治疗的患者比例（基线时为21.9%，干预期间为21.8%）。
- 两期间在住院抗生素持续时间、住院日数或30天再入院率方面没有显著差异。
- 一线处方者表示高度满意，94.4%认为该举措改善了出院相关处方实践。
抗生素管理的隐秘前沿：医院出院
几十年来，医院内的抗生素管理（AS）项目主要集中在住院环境——优化经验性治疗、促进降阶梯治疗和实施静脉转口服治疗。然而，出院点仍然是管理努力中的一个重大且常被忽视的缺口。研究表明，高达50%的出院抗生素处方是不必要的或次优的，通常涉及过长的疗程或不适当的广谱活性。这一“出院管理缺口”对全球抗菌药物耐药性、不良药物事件和艰难梭菌感染负担贡献巨大。
从住院团队向门诊环境的护理过渡常常混乱不堪。出院处方通常由低年级住院医师或轮转人员开具，他们可能未参与初始诊断或早期临床过程。此外，加快出院的压力往往导致使用“默认”疗程（例如标准7天或10天疗程），而不考虑已完成的住院天数。为解决这一问题，Livorsi等人的研究调查了专门针对出院窗口的系统性前瞻性审计与反馈（PAF）机制是否能减轻抗生素过度使用。
方法：逐步楔形集群随机设计
该研究采用逐步楔形集群随机临床试验设计，于2022年12月至2023年11月在10家医院进行。这种设计特别适合评估卫生系统干预措施，因为它允许所有参与站点最终都接受干预，同时保持随机的推广时间表。试验包括24周的基线期，之后每两周有一家医院转入干预组。
研究人群庞大且多样，涵盖21,842名患者入院。参与者中位年龄为66岁，男性占多数（61.3%）。通过纳入10家不同的医院，研究人员旨在捕捉不同机构文化和资源水平下的抗生素管理实践的真实横截面。
干预：以出院为重点的前瞻性审计与反馈
干预措施分为两个方面。首先，向一线处方者传播关于口服抗生素降阶梯治疗和常见感染（如社区获得性肺炎、尿路感染和皮肤/软组织感染）适当疗程的机构指南。其次，管理团队进行前瞻性审计与反馈。这包括审查预计在未来48小时内出院的住院患者的病历。当管理团队发现优化机会（如缩短疗程、更换窄谱药物或完全停止治疗）时，他们会直接向一线处方者提供反馈。
关键发现：质量优于数量
主要结果：出院后抗生素使用
尽管管理团队付出了大量努力，但研究的主要结果——出院后抗生素使用的总体量——并未显示出统计学上的显著减少。基线时，21.9%的患者在出院时被处方抗生素，而干预期间为21.8%（比值比[OR] 0.94；95%置信区间[CI] 0.84-1.05）。此外，出院后抗生素的平均持续时间基本相同，基线时为7.1天，干预期间为7.6天（均值差异0.02天）。
次要结果和安全性指标
研究还监测了几个次要结果，以确保干预措施不会无意中伤害患者或增加医院工作量。住院抗生素使用持续时间（4.4天 vs. 4.2天）或总住院日数（两组均为5.4天）没有显著变化。最重要的是，从安全性的角度来看，30天内再次住院率保持稳定（OR 1.02；95% CI 0.88-1.18），表明管理努力并未导致感染治疗不足。
一线希望：最佳处方的改进
尽管抗生素总量没有下降，但开具的处方质量显著提高。通过对434个病例的手动电子健康记录审查，研究人员评估了出院处方是否符合“最佳”处方标准。在干预组中，58.8%的病例被认为是最佳的，而基线时为46.2%（OR 1.61；95% CI 1.08-2.40）。这表明，虽然管理团队并未完全停止抗生素，但他们成功地确保了在存在感染的情况下给予正确的药物和正确的疗程。
专家评论和临床解读
质量和数量之间的脱节
这项试验最引人注目的发现是提高处方质量与减少总体使用量之间的脱节。这表明，在出院时打破抗生素治疗的“惯性”非常困难。临床惰性往往决定，如果患者已经在接受治疗课程，即使临床证据表明较短的疗程已经足够，也应完成整个疗程。管理团队平均每周审计19.9名患者，但只有约25%的审计结果实际提供了反馈。这可能表明许多患者不符合特定的干预标准，或者管理团队为了避免处方者出现“警报疲劳”而选择性地提供反馈。
出院时机的挑战
出院管理的主要障碍之一是出院本身的不可预测性。在出院前48小时内提供反馈很困难，因为出院医嘱通常在出院当天早上匆忙书写。如果管理团队在处方已发送至药房且患者已离开医院后发现问题，干预机会就失去了。这突显了需要在电子健康记录中集成实时决策支持工具，以便在输入出院医嘱的那一刻提供指导。
处方者的接受度
干预后的调查结果非常积极。在回应的一线处方者中，94.4%认为该举措改善了处方。这种高接受度对于抗生素管理项目的长期可持续性至关重要。它表明，临床医生并不抵触管理，而是可能缺乏时间或专业知识来优化每一项出院处方，以应对其他职责。
研究局限性
尽管研究设计良好，但仍需考虑几个局限性。首先，按方案分析可能在某些领域高估了干预效果，而在现实世界的推广中低估了物流挑战。其次，对“最佳处方”的手动审查仅限于常见诊断的子集，可能无法代表一般医院人群中看到的全部感染性疾病。最后，研究在一个年度内进行；长期随访将需要确定这些质量改进是否得以维持，或随着机构文化的转变最终导致抗生素用量的减少。
结论：我们接下来该怎么做？
Livorsi等人的试验表明，以出院为重点的前瞻性审计与反馈是提高抗生素治疗适当性的有效工具，但它并不是减少总体抗生素使用的灵丹妙药。要显著减少出院后抗生素的使用量，抗生素管理项目可能需要超越简单的反馈，转向更结构性的变化。这可能包括出院时的强制“抗生素暂停”、基于诊断的自动化持续时间限制或实施“握手管理”，即管理团队和临床团队共同审查每一份出院计划。
最终，护理过渡仍然是药物错误和次优治疗的脆弱时期。这项研究为希望将管理努力扩展到住院病房之外的医院提供了宝贵的路线图，强调了即使我们无法减少抗生素的数量，我们也应该并且必须努力提高其质量。
资金来源和临床试验注册
本研究得到了10家参与医院的各种机构抗生素管理基金和支持人员的支持。ClinicalTrials.gov 标识符：NCT05471726。
参考文献
- Livorsi DJ, Thompson AM, Green MS, 等. 抗生素管理团队通过前瞻性审计与反馈减少医院出院时抗生素过度使用的可行性：一项逐步楔形集群随机临床试验. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2549655. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.49655.
- Vaughn VM, Flanders SA, Schiff GD, 等. “管理缺口”：医院出院时的抗生素处方. Clin Infect Dis. 2020;71(8):1915-1922.
- CDC. 医院抗生素管理项目的核心要素. 亚特兰大，GA: 美国卫生与公众服务部CDC；2019.