亮点
本随机临床试验评估了一种新的放射治疗方法——由多模态磁共振成像（MRI）和白质纤维束成像引导的改良靶区勾画，结合中度低分割同步增敏调强放疗（HSIB-IMRT），用于高级别胶质瘤（HGG）。研究发现，该技术显著减少了临床靶区体积，而不会影响无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）或增加照射区域外复发的风险。安全性特征与标准治疗相当，强调了个性化、体积节约型放射治疗在减轻HGG管理中的神经毒性的潜力。
研究背景及疾病负担
高级别胶质瘤（HGG），包括多形性胶质母细胞瘤和间变性胶质瘤，仍然是最具侵袭性和致命性的原发性脑肿瘤之一。尽管采用最大安全手术切除、放疗和替莫唑胺化疗的多模式治疗，中位生存期很少超过两年。放疗是管理的核心；然而，最佳照射靶区体积和剂量方案仍是活跃的研究领域。传统上，广泛的临床靶区（CTVs）被划定以涵盖假定的微小肿瘤浸润区域，这经常导致健康脑组织的暴露，增加了神经毒性的风险。随着神经影像学的进步，包括多模态MRI和扩散张量成像描绘的白质束，有希望更精确地映射肿瘤扩散路径，实现更选择性的放疗靶区勾画。
此外，分次方案对疗效和毒性有重要影响。中度低分割放疗，通过每次分次给予稍大的剂量并使用同步增敏技术，可能在不增加毒性的情况下改善肿瘤控制。因此，需要优化照射体积和分次方案，以提高HGG患者的临床结局和生活质量。
研究设计
这是一项在中国某医疗中心进行的单中心、前瞻性、开放标签、随机临床试验。从2018年1月到2022年8月，共招募了154名年龄在18至70岁之间、经组织学确诊的新诊断高级别胶质瘤患者，随访于2024年6月完成。
患者被随机分为两组：
- 实验组：靶区勾画经过改良，并由多模态MRI技术（包括增强T1加权MRI、T2/FLAIR序列）结合白质纤维束成像识别肿瘤浸润路径。这与中度低分割同步增敏调强放疗（HSIB-IMRT）相结合，向大体肿瘤体积内的高危区域提供更高的增敏剂量，同时使用较小的整体靶区。
- 标准组：患者接受基于既定指南推荐的临床靶区体积的标准调强放疗（IMRT），不结合先进的影像引导修改。
两组患者在放疗期间同时接受替莫唑胺化疗，并在此后继续辅助替莫唑胺化疗，遵循Stupp协议原则。
主要终点是无进展生存期（PFS），定义为从随机化到疾病进展或死亡的时间。次要终点包括总生存期（OS）和安全性，重点关注治疗相关不良事件。
主要发现
在154名入组患者中，中位随访时间为22个月（范围4-76个月），研究结束时观察到96例死亡。基线特征，包括年龄（中位数51.5岁）和性别分布（55.2%男性），在两组之间相当。
无进展生存期：实验组的中位PFS为15.5个月（95% CI，11.7-19.3个月），标准组为13.5个月（95% CI，8.7-18.3个月），差异无统计学意义（P = .89）。
总生存期：实验组的中位OS为27.0个月（95% CI，13.9-40.1个月），标准组为21.0个月（95% CI，18.0-24.0个月）。这一差异未达到统计学显著性（P = .24），但数值上有利于实验方法。
临床靶区体积：实验组的中位CTVs显著小于标准组（CTV1中位数116.7 cm3 vs 225.0 cm3，P < .001；CTV2中位数174.4 cm3）。照射脑体积的减少表明可能降低与辐射相关的神经毒性。
复发模式：相对于照射靶区体积，肿瘤在内、外或多中心复发的比率在两组之间相当，表明由先进影像引导的小CTVs不会增加边缘或域外失败的风险。
安全性：实验组3级或4级治疗相关不良事件的发生率为5.3%，标准组为3.8%（P = .72），显示相似的耐受性。
专家评论
本试验代表了HGG个性化放疗的重大进展。多模态MRI和白质纤维束成像的整合提高了识别潜在肿瘤扩散路径的解剖精度，挑战了传统的较大边距概念。中度低分割同步增敏调强放疗在高危肿瘤区域内提供了剂量递增，理论上改善了肿瘤控制。
尽管主要终点PFS和OS未显示统计学显著差异，但实验方法在显著减少照射体积的同时达到了相当的肿瘤学结局。这可能通过最小化神经认知功能下降和辐射引起的毒性，为脑肿瘤幸存者带来长期的临床益处。
局限性包括单一中心设置和相对较小的样本量，这可能限制了普遍性。未来需要更大规模的多中心研究和更长时间的随访来确认这些结果，并评估神经认知和生活质量终点。此外，成像生物标志物的持续进展可能进一步细化个性化的靶区勾画。
结论
由多模态MRI和白质纤维束成像引导的改良靶区勾画，结合中度低分割同步增敏调强放疗，为新诊断的高级别胶质瘤治疗提供了一种有前景的策略。通过显著减少临床靶区体积而不影响生存或增加复发风险，这种方法支持向更加个性化、体积节约型放疗方案的转变。这些创新最终可能改善患者的长期功能结局和生活质量。
这些发现应纳入未来的临床试验设计，并考虑纳入旨在优化HGG管理的放射肿瘤学指南。
参考文献
- Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, 等. 胶质母细胞瘤的放疗联合同期和辅助替莫唑胺化疗. N Engl J Med. 2005;352(10):987-996. doi:10.1056/NEJMoa043330
- Weller M, van den Bent M, Tonn JC, 等. 成人弥漫性胶质瘤的诊断和治疗EANO指南. Nat Rev Clin Oncol. 2021;18(3):170-186. doi:10.1038/s41571-020-00447-z
- Alexander BM, Ba S, Sampson JH, 等. 恶性胶质瘤的肿瘤治疗场：过去、现在和未来. Neuro Oncol. 2020;22(2):190-199. doi:10.1093/neuonc/noz161
- Yang W, Yan Q, Zhang A, 等. 高级别胶质瘤的改良靶区勾画和中度低分割放疗：一项随机临床试验. JAMA Netw Open. 2025;8(7):e2523053. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.23053