真实世界中疑似急性冠脉综合征的0/1小时与0/3小时高敏肌钙蛋白路径比较

研究要点

• 在真实世界的急诊科环境中，ESC 0/1小时与0/3小时高敏肌钙蛋白（high-sensitivity troponin, hs-cTn）路径在排除急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）方面显示出相近的安全性结局。
• 与0/3小时路径相比，更短的0/1小时路径并未显著提高4小时内出院患者的比例。
• 以出院后30天内主要不良心脏事件（major adverse cardiac events, MACE）为安全性指标，0/1小时组达到非劣效，但总体安全性低于既往观察性研究所预期。
• 中央实验室周转时间及系统性限制削弱了加快肌钙蛋白采样间隔原本应带来的效率提升。

研究背景

急性冠脉综合征（ACS），包括心肌梗死（myocardial infarction, MI）和不稳定型心绞痛，仍然是全球急诊就诊和住院的主要原因之一。对于因胸痛或疑似缺血就诊的患者，快速且准确地排除ACS，对于患者安全、资源优化以及减少不必要住院至关重要。高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测的应用改变了诊断路径，使心肌损伤能够更早被识别。

欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）指南推荐在疑似ACS患者中采用基于hs-cTn的加速诊断路径（accelerated diagnostic pathways, ADPs），并倾向于0/1小时采样策略而非0/3小时策略。其依据是，更早采样可能加快诊断、提高急诊科周转效率，并安全地减少住院。然而，尚缺乏在全面实施hs-cTn检测条件下，对这些路径进行直接随机比较的研究。

研究设计

MACROS2试验是一项务实性、随机、非劣效研究，开展时间为2021年12月至2024年7月。研究在英格兰西北部两家大型急诊科纳入了3,543名签署知情同意、且疑似ACS的成年人。参与者被随机分配至ESC 0/1小时或0/3小时hs-cTn加速诊断路径。

为尽量减少纳入偏倚（incorporation bias），心肌梗死的判定采用独立的、分离的hs-cTnI检测，并依据第四版心肌梗死通用定义（Fourth Universal Definition of MI）进行裁定。主要效率结局包括入院后4小时内出院患者的比例。安全性结局则评估未被诊断为ACS而出院患者中30天内主要不良心脏事件（MACE）的发生率，MACE定义为1型心肌梗死、心血管死亡或紧急冠状动脉血运重建。

预先设定的非劣效界值为：两种路径在检出MACE的敏感性方面允许的绝对差异为3%，并采用单侧97.5%置信区间（confidence interval, CI）进行评估。

主要结果

在筛查患者中，3,543例被随机分组，并获得完整的安全性结局随访数据。

人口学特征与基线资料：中位年龄为60岁（四分位距 [interquartile range, IQR] 49.5–70.5岁），男性占53%。经裁定的初始心肌梗死发生率为6.7%，总体30天MACE发生率为7.6%。

实验室指标：中央实验室hs-cTnT结果的中位周转时间为81分钟（IQR 69–101分钟），提示系统延迟会影响快速决策。

效率结局：0/1小时路径中，4小时内出院患者比例为21.8%；0/3小时路径为19.2%（P=0.07）。这表明尽管采样间隔缩短，早期出院比例仍无统计学显著差异。

安全性结局：在出院时的安全性方面，0/1小时路径不劣于0/3小时路径。对于检出30天MACE的敏感性，0/1小时路径的绝对差异为+4.2%（单侧97.5% CI下限为-2.5%），方向上有利于0/1小时路径。其计算敏感性分别为：0/1小时组93.7%（95% CI 88.4%–97.1%），0/3小时组89.5%（95% CI 82.7%–94.3%）。

不过，两种路径的总体安全性均低于既往观察性研究所提示的水平，说明尽管有基于指南的方案，真实世界实施和风险分层仍面临挑战。

专家点评

这项具有确证意义的务实性试验，为ESC推荐的加速肌钙蛋白ADPs在真实世界中的运行效果提供了关键证据。尽管0/1小时路径在诊断安全性上与传统0/3小时路径相当，甚至略优，但中央实验室周转时间等后勤因素，以及更广泛的机构限制，明显削弱了其在急诊科周转效率方面的潜在收益。

结果提示，仅仅采用更快的采样方案，并不足以显著提高出院速度。若要充分发挥hs-cTn检测的潜力，可能还需要整合床旁检测（point-of-care testing）、优化实验室工作流程，或引入新的分诊策略。此外，与观察性队列相比更低的安全性，可能反映出真实世界患者人群及医疗服务提供的高度异质性。

这些发现应促使临床医生和政策制定者在临床指南与实际系统能力之间取得平衡，并鼓励围绕ACS诊断路径进行创新。

结论

随机MACROS2试验证实：对于疑似ACS患者的早期出院决策，ESC 0/1小时hs-cTn加速诊断路径与0/3小时路径一样安全。然而，在该场景下，仅依赖更短采样间隔并不能带来急诊科效率的提升，因为实验室和系统延迟会抵消其预期收益。未来应重点解决这些运行层面的障碍，以优化急性胸痛评估中的患者流转与安全性。

资金支持与ClinicalTrials.gov

本研究获得了机构及科研基金资助，具体信息详见已发表文章。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT05322395。

参考文献

1. Hatherley J, Dakshi A, Collinson P, et al. Accelerated Diagnostic Pathways for Suspected Acute Coronary Syndrome in Practice: A Randomized Trial of 0/1-Hour vs 0/3-Hour Troponin Testing. J Am Coll Cardiol. 2026 May 20;88(11):1211-1221. PMID: 42159533.
2. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651.