结膜黑色素细胞病变的治疗优化：分阶段多维治疗框架

要点

本研究提出了一套适用于结膜黑素细胞性病变的实用分层递进式治疗算法，覆盖从低级别上皮内黑素细胞性病变（low-grade conjunctival melanocytic intraepithelial lesions，LG-CMIL）到侵袭性黑色素瘤（invasive conjunctival melanoma，iCoM）的各类病变。主要发现包括：非球部受累和治疗后残余色素沉着是局部复发的独立危险因素，而溃疡性表现则是转移扩散的重要预测指标。整合手术、局部化疗和放射治疗的多模式治疗策略在局部疾病控制方面显示出良好前景。

研究背景

结膜黑素细胞性病变由于具有恶变及转移进展的潜在风险，因而在诊断和治疗上均具有挑战性。这类病变的范围从预后相对良好的低级别黑素细胞上皮内病变，到与显著发病率和死亡率相关的高级别病变及侵袭性结膜黑色素瘤不等。既往治疗策略较为异质，且缺乏依据病变级别和临床表现制定的清晰序贯方案。在眼肿瘤学中，如何在保证局部控制的同时尽量降低毒性，仍是尚未解决的临床需求。

研究设计

研究者在 Liverpool Ocular Oncology Centre 开展了一项回顾性、单中心队列研究，时间范围为2015年1月至2025年4月。共纳入165只受结膜黑素细胞性病变影响的眼，其中包括39只低级别结膜黑素细胞上皮内病变（LG-CMIL）、39只高级别结膜黑素细胞上皮内病变（HG-CMIL）以及87只侵袭性结膜黑色素瘤（iCoM）。治疗方案采用序贯多模式模式：

• 首先行手术切除或切开活检，以获取组织病理学分级并判断病变范围。
• 随后根据病变类型和临床特征，个体化使用丝裂霉素C、5-氟尿嘧啶或干扰素α-2b进行局部化疗。
• 对于有适应证的病例，尤其是弥漫性或高级别病变，给予辅助放射治疗，包括 Ruthenium-106 贴敷近距离放疗或质子束放疗。

结局评估包括局部复发（主要终点）、转移性疾病以及初始治疗后残余色素沉着（次要终点）。研究采用 Kaplan-Meier 生存分析和 Cox 比例风险模型识别预后因素。

主要发现

在纳入的165只眼中，复发风险随病变分级而异：

• HG-CMIL 的局部复发率最高，为24.3%（9只眼），且最早复发的中位时间为治疗后8.2个月。
• LG-CMIL 的复发风险最低，为11.1%（4只眼）。
• 侵袭性结膜黑色素瘤病例的复发风险居中，但在临床上仍具有重要意义。

转移性疾病仅发生于 iCoM 患者中，发生率为11.4%（8例），并导致该队列中16.7%的死亡，凸显了侵袭性黑色素瘤的高度侵袭性。

多变量分析显示，复发和转移具有若干独立预测因素：

• 局部复发的显著预测因素为非球部结膜受累（HR 2.76，p=0.014）以及初始治疗后存在残余色素沉着（HR 2.77，p=0.024）。
• 转移扩散与溃疡性病变特征密切相关（HR 15.08，p=0.001），同时亦与非球部受累（HR 7.28，p=0.015）及肿瘤厚度增加（HR 2.15，p=0.030）相关。

上述结果支持：病变部位、形态学特征及是否存在残余病灶，对治疗强度和随访策略的制定具有重要预后价值。

专家点评

本研究为结膜黑素细胞性病变的结构化、序贯式多模式治疗提供了有价值的证据，与当前眼肿瘤学强调依据组织病理学分级和临床表现进行个体化管理的新趋势一致。对复发和转移危险因素的清晰界定，有助于临床医生进行风险分层，并对高风险病变强化治疗，同时避免对低风险病例过度治疗。

回顾性单中心研究固有的局限性包括潜在选择偏倚以及随访时间长短不一，这可能影响复发检出率。此外，尽管本研究识别出较强关联，但仍需前瞻性验证以明确因果关系并优化干预时机。研究中所使用的不同局部化疗药物虽依据病变类型进行了选择，但仍引入了异质性，未来方案有待标准化。

从机制上看，非球部结膜受累可能提示病变范围更广或解剖部位更具手术挑战性，因而更易导致切除不完全和残留肿瘤细胞；溃疡则提示肿瘤生物学行为更具侵袭性，从而促进转移播散。治疗后残余色素沉着可能代表持续存在的非典型黑素细胞或亚临床肿瘤残留，需要密切监测，并可能需要辅助治疗。

结论

本项严谨的队列研究强调，对于结膜黑素细胞性病变，采用手术切除、局部化疗及选择性放射治疗相结合的实用序贯多模式治疗策略是有效的。该管理框架在实现良好局部控制的同时，可识别预测复发和转移的高风险特征，从而支持基于风险分层的随访与治疗升级。未来应通过前瞻性试验验证这些发现，并进一步完善标准化治疗算法，以改善这一复杂眼部恶性肿瘤谱系患者的预后。

资金支持与 ClinicalTrials.gov

本研究在 Liverpool Ocular Oncology Centre 完成。原始文献未具体说明资金来源及临床试验注册信息。

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