与电子健康记录（EHR）集成的结构化手术报告：提升头颈部肿瘤外科的病历记录质量

亮点

– 开发并将肿瘤特异性概括式手术报告模板集成至电子病历（electronic health record，EHR），用于头颈部癌症手术。
– 文书记录依从率在研究期间由49%提升至接近78%，但不同术者之间存在差异。
– 概括式报告的完整性和内部一致性达到94.5%的高目标率。
– 甲状腺手术模板的文书失败率高于其他肿瘤部位。

研究背景

头颈部肿瘤外科涵盖多种复杂的根治性切除手术，涉及黏膜、皮肤、甲状腺、涎腺及颅底肿瘤。对手术细节进行准确、标准化的记录，对于质量保证、跨学科沟通、科研以及监管合规均至关重要。传统叙述式手术记录往往存在异质性强、内容不完整且难以用于长期患者管理和登记数据库汇总等问题。

概括式手术报告（synoptic operative reporting）通过使用预设模板进行结构化、标准化数据录入，已成为提升肿瘤外科报告完整性和质量的重要方式。将此类模板嵌入电子病历系统（EHR）后，可在手术流程中实时完成文书记录，从而促进采用并提高数据采集效率。然而，关于其实施结局与表现，尤其是在头颈肿瘤领域的证据仍然有限。

研究设计

这项单中心、回顾性质量改进研究在一家三级学术癌症中心开展，纳入2025年1月至2026年4月期间实施的头颈部肿瘤根治性切除手术。符合条件的病例包括黏膜、皮肤、甲状腺、涎腺及颅底肿瘤切除。

研究团队通过系统文献回顾、专业学会指南咨询以及专家亚专科共识，开发了肿瘤特异性的自适应概括式手术模板。随后，这些模板被直接整合至本机构EHR系统，以便在手术过程中进行嵌入式文书记录。

主要终点包括：

• 依从率：符合条件病例中使用概括式模板的比例。
• 表现：概括式报告中数据录入完整且内部一致的比例，并以完整性达到95%作为可接受表现阈值。

最初连续253例使用概括式模板记录的病例接受了详细质量审核，以评估其表现指标。

主要发现

依从率趋势与差异：研究开始时，科室对概括式报告的初始依从率为49%，在研究后6个月逐步升至69%–78%。然而，术者层面的依从率差异显著，最低为7%，最高可达100%。

值得注意的是，由术者本人完成手术报告者，其依从率显著高于将文书工作委托给住院医师/受训者者（85% vs. 56%，p < 0.001）。同样，高手术量术者的采用率也优于低手术量术者（85% vs. 56%，p < 0.001），提示经验及直接参与可能有助于模板使用。

文书质量：在对253例概括式病例的详细审核中，239例（94.5%）达到预设的完整性和一致性标准，超过机构目标。文书错误主要源于数据缺失（12例），而非错误录入（2例），强调了实时、完整采集数据的重要性。

不同肿瘤模板的表现存在差异：甲状腺模板的失败率较高（10.8%），而其他所有模板合并后的失败率仅为1.8%，差异具有统计学意义（p < 0.001）。这一发现可能反映了甲状腺手术报告的特殊复杂性，或该亚组模板设计尚不成熟。

专家评述

本研究提供了令人鼓舞的证据，表明将概括式手术报告整合入EHR系统，能够显著提升头颈部肿瘤手术文书记录的质量与一致性。较高的完整性比例证实，结构化模板有助于落实关键记录要素并减少遗漏。

不过，采用差异较大也提示实施过程中仍面临挑战，包括术者参与度、工作流程整合，以及对变革的潜在抵触或时间限制。术者直接参与与更高依从率之间的关联表明，终端用户的主动认可至关重要。

甲状腺手术模板出现相对较高的文书失败率，值得进一步优化。可能原因包括甲状腺手术范围多样，或该模板的适配仍不够成熟。针对性的培训与可用性测试可能有助于改善这一问题。

从转化医学角度看，嵌入EHR的结构化概括式数据框架为多中心标准化、基于登记数据库的高质量结局研究，以及与人工智能工具整合以自动化和增强手术文书记录奠定了基础。

结论

将肿瘤特异性的概括式手术报告模板整合至电子病历系统，能够显著提升头颈部肿瘤手术的文书质量，并实现较高的完整性和内部一致性。尽管科室整体依从率随时间改善，但个体术者的采用情况差异明显，提示仍需采取针对性策略以优化推广。

该方法不仅有助于临床文书记录与沟通，还可通过利用结构化手术数据支持多中心协作、质量改进项目以及手术护理中创新的人工智能辅助应用。

资金支持与临床试验

本研究未说明任何资金来源或临床试验注册信息。

参考文献

1. Lango MN, Sinnathamby A, Nader ME, et al. EHR-Integrated Synoptic Operative Reporting for Head and Neck Oncologic Surgery. The Laryngoscope. 2026 Sep 23. PMID: 42775743.

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