肝硬化危重症患者接受 CRRT 治疗的流行病学特征与预后：基于 HRS-HARMONY 和 CRRTnet 注册研究的分析

研究要点

• 肝硬化合并急性加重的慢性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）的危重患者在接受连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）时，院内死亡率较高。
• 较高的CRRT处方剂量（＞30 mL/kg/小时）与死亡风险独立相关，提示有必要谨慎优化剂量。
• 尽管既往担心肝硬化患者存在枸橼酸毒性，局部枸橼酸抗凝仍被较为常用。
• 多数重症监护病房（intensive care unit, ICU）幸存者在出院前由CRRT转为间歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD），提示该人群存在肾功能恢复及透析管理轨迹的变化。

研究背景

肝硬化和急性加重的慢性肝衰竭（ACLF）均为严重肝脏疾病，常并发多系统器官衰竭，包括急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）。此类患者一旦发生AKI，预后会显著恶化，且常需接受肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）。由于血流动力学更稳定且可持续控制液体平衡，CRRT通常是危重患者首选的RRT方式。然而，肝硬化患者接受CRRT的流行病学特征、临床特点及结局，以及CRRT相关流程因素（如治疗模式、剂量和抗凝策略）仍未得到充分阐明。与此同时，关于CRRT的最佳剂量以及抗凝方案的使用，尤其是局部枸橼酸抗凝，临床上仍存在争议，因为肝衰竭患者可能发生枸橼酸蓄积。本研究通过分析两个同期的大型登记数据库——HRS-HARMONY和CRRTnet——弥补上述证据空缺，系统呈现北美学术型ICU内接受CRRT治疗的危重肝硬化患者的管理与结局。

研究设计

本研究为观察性平行队列研究，回顾性分析HRS-HARMONY和CRRTnet登记数据库中的资料。这两个登记库收集了美国和加拿大三级学术医疗中心中接受CRRT的危重肾衰竭患者的详细临床信息。研究纳入成年ICU患者，且患者存在肝硬化或ACLF并接受CRRT。研究本身未实施任何干预，而是分析了临床实践差异及结局。

关键变量包括人口学资料、AKI的主要病因（如急性肾小管坏死或肝肾综合征相关AKI）、实验室参数（包括慢性肝衰竭-器官功能障碍评分（chronic liver failure-consortium acute-on-chronic liver failure, CLIF-C ACLF））、CRRT模式、处方CRRT剂量（总废液流速，mL/kg/小时）以及抗凝策略（局部枸橼酸抗凝 vs. 无抗凝）。主要结局为院内死亡。次要结局包括CRRT模式分布、抗凝使用情况及出院前肾脏替代治疗转换模式。

主要发现

共纳入451例患者：HARMONY队列245例，CRRTnet队列206例；两队列中位年龄均为57～58岁，女性约占40%。

• 死亡率：院内死亡率均较高——HARMONY队列为66%，CRRTnet队列为70%——提示未接受后续肝移植的危重肝硬化CRRT患者预后不良。
• AKI病因：在HARMONY队列中，急性肾小管坏死占AKI病例的73%，肝肾综合征相关AKI占13%。不同AKI病因之间未观察到显著生存差异。
• 严重程度评分：较高的CLIF-C ACLF评分与死亡风险独立相关，每增加1分，风险比为1.03（95% CI，1.01～1.05；p＜0.001），强调了肝衰竭严重程度对结局的重要影响。
• CRRT模式与抗凝：在CRRTnet中，连续静脉静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF）为最主要的CRRT模式（83.8%）。局部枸橼酸抗凝用于58%的病例，36%的病例未使用抗凝，反映出当前实践趋势以及在肝衰竭背景下对枸橼酸应用的接受度逐渐提高，尽管理论上仍存在风险。
• CRRT剂量：处方CRRT剂量＞30 mL/kg/小时与更高死亡率独立相关（比值比2.69；95% CI，1.3～5.64；p＝0.01），提示更高CRRT强度可能存在不利影响，或反映了重症程度更高所致的适应证混杂。
• 转为间歇性血液透析（IHD）：在ICU幸存者中，64%在出院前转为IHD，提示肾功能趋于稳定，或在ICU外更倾向采用间歇性透析模式。

专家点评

这项大型平行登记研究为肝硬化及ACLF危重患者接受CRRT提供了有价值的流行病学和临床过程数据。较高的死亡率凸显了该复杂人群亟需更好的预后评估与治疗策略。CRRT剂量越高而结局越差的关联，可能部分反映了严重程度残余混杂，因为病情更重的患者往往会接受更强化的治疗。然而，这一发现也提示有必要重新审视最佳透析强度，并进一步开展随机研究验证。

局部枸橼酸抗凝过去因担心肝衰竭患者发生枸橼酸蓄积及代谢紊乱而使用较为谨慎；但本研究显示，超过半数患者已可较为安全地采用该方案。这提示，在严密监测的前提下，临床界对枸橼酸安全性的共识正在形成，且实际经验也在不断积累。

本研究的局限性包括观察性设计、潜在混杂因素，以及缺乏出院后长期肾脏结局数据。尽管如此，研究结果与临床经验总体一致，并强调了在制定肾脏替代治疗计划时结合肝衰竭严重程度评估的重要性。

结论

接受CRRT治疗的危重肝硬化/ACLF患者院内死亡风险较高。较高的CRRT剂量（＞30 mL/kg/小时）与较差生存率独立相关，提示需进行谨慎的个体化治疗。尽管存在基础肝功能障碍，局部枸橼酸抗凝仍被广泛使用，显示临床实践模式正在演变。幸存者中常见由CRRT转为间歇性血液透析，反映出肾功能恢复及治疗策略的转变。本研究凸显了肝硬化合并肾衰竭管理的复杂性，并指出了未来研究的重点方向，包括CRRT剂量优化与抗凝安全性。将肝衰竭严重程度评分纳入评估有助于预后判断与临床决策。未来应聚焦前瞻性试验和个体化策略，以改善该高风险人群的结局。

资助与ClinicalTrials.gov

本研究基于既有的多中心登记数据库HRS-HARMONY和CRRTnet开展。原始摘要未提供介入性试验注册信息或具体资助情况。

参考文献

1. Karvellas CJ, Lambert J, Ouyang T, et al. Epidemiology of Critically Ill Patients With Cirrhosis Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy: A Contemporaneous Parallel Analysis of the HRS-HARMONY and CRRTnet Registries. Crit Care Med. 2026 Sep 17. PMID: 42752385.
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