疑似慢性冠状动脉综合征中的风险因素加权临床可能性：可作为首步分诊工具，但并非诊断全貌

要点提示

• 风险因素加权临床可能性（Risk Factor-Weighted Clinical Likelihood，RF-CL）模型，相较于传统基于年龄-性别-症状的检前概率工具，是对疑似慢性冠状动脉综合征（Chronic Coronary Syndromes，CCS）患者阻塞性冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）概率评估的一项重要改进。
• 该模型纳入5项临床危险因素，并在可获得时结合冠状动脉钙化信息，可更好地校准当代人群中的风险估计，并能够安全识别出许多极低可能性患者，从而使进一步检查得以延后。
• 其优势在于简洁、经外部验证且适合门诊前端分诊；局限则包括症状分类带有主观性、对女性及非阻塞性缺血的处理不够完善，以及高概率区间采用半定量表达，导致对极高概率估计的透明性较差。
• RF-CL模型应被视为阻塞性CAD检查的初始“把关”工具，而非对缺血、斑块易损性、微血管功能障碍或总体心血管风险的全面预测模型。

背景

评估阻塞性CAD的检前概率，是胸痛或其他提示CCS症状患者诊疗中的基础步骤。过去，临床医生主要依据年龄、性别和症状典型性进行判断。此类经典模型之所以吸引人，是因为其简单，但在现代临床实践中，其校准性已逐渐变差。造成这种偏移的原因包括：危险因素控制更好、预防治疗应用更广泛、转诊模式改变、稳定门诊中血流受限性心外膜狭窄的患病率下降，以及对非阻塞性冠状动脉缺血（ischemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA）的认识增加，尤其是在女性中。

若高估疾病患病率，将带来实际后果：可推动过多的后续检查，增加假阳性，增加患者接受放射线或造影剂暴露的风险，并使影像学和导管检查资源负担加重。相反，若低估风险，则可能导致真正阻塞性疾病患者诊断延误。因此，当代指南导向的诊疗需要一种既足够简洁、适用于常规临床工作，又能更贴近当前人群特征的模型。

2024年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）慢性冠状动脉综合征指南建议，在采集病史后采用结构化方式估计疾病概率。RF-CL方法综合考虑年龄、性别、症状特征及5项临床危险因素，并在可获得时加入冠状动脉钙化数据作为可选增强因素。在其于2026年《European Heart Journal》“Great Debate”栏目中的文章里，Andreotti及其同事认为新RF-CL模型具有实用价值，同时也承认其存在重要的实践层面批评。该争论在临床上具有现实意义，因为该模型如今会影响哪些患者只需安抚随访，哪些患者需接受冠状动脉CT血管造影（coronary CT angiography，CCTA）或功能学检查，以及哪些患者可直接进入有创冠状动脉造影。

重点内容

从传统检前概率到RF-CL：为什么需要改变

旧的检前概率框架大多建立于历史性冠状动脉造影队列，这些队列中阻塞性疾病的比例较高。而在现代门诊人群，尤其是接受CCTA评估的人群中，阻塞性CAD的患病率明显更低。将旧工具原样套用于当前人群，会导致系统性高估。

RF-CL最核心的概念进步在于：仅凭症状类型并不足够。年龄、性别和疼痛表型仍然重要，但心外膜阻塞性CAD的概率同样显著受传统危险因素负担影响。通过纳入这些变量，RF-CL模型从一个粗略的基于表型的工具，转向更符合临床现实的估计方法。

这种重新校准在3类人群中尤为重要：第一，年轻胸痛患者且危险因素负担较轻者，旧模型常夸大其疾病可能性；第二，年龄较大但症状看似非典型、却合并多个危险因素者，其疾病负担仍可能较重；第三，女性患者，她们的症状描述与解剖学疾病负担常常与传统基于男性人群得出的假设不一致。

RF-CL模型包括什么，如何使用

正如Andreotti等所总结，该模型使用年龄、性别、症状特征及5项临床危险因素，并在可获得时加入冠状动脉钙化数据。其输出结果为阻塞性CAD初始可能性的数值估计。大约在45%以下时，估计值为定量形式；超过该范围后，则逐渐转为半定量或定性表达。在极高端，当估计概率超过85%时，指南路径支持直接行有创冠状动脉造影，不过该争议在于：在常规临床实践中，达到这一阈值的过程并不总是足够透明。

在临床上，该模型充当入口分诊工具。对于极低可能性患者，若临床情境稳定，且病史、查体或心电图不存在高危特征，则可考虑暂缓进一步CAD检查。中等可能性患者适合接受无创解剖学或功能学检查，当前实践中通常倾向于CCTA。高可能性患者则可能需要更直接升级处理，具体取决于症状严重程度、治疗反应及疑似疾病负担。

为何该模型有用：来自构建、验证和指南采纳的证据综合

支持RF-CL的理由主要有3点。

第一，当代人群中的校准性更好。 与早期的年龄-性别-症状模型相比，RF-CL更能反映当前疑似CCS患者中阻塞性CAD的真实患病率。这一点比单纯的区分度小幅提升更为重要。在分诊模型中，决定多少患者被送去检查的是校准性，而不是仅仅区分度。

第二，具有较广泛的外部验证。 正如争论文章所强调，该模型已在欧洲、北美和亚洲队列中得到外部验证。地域广度之所以重要，是因为症状报告、转诊阈值、预防治疗暴露以及疾病患病率都会因医疗体系不同而变化。一个能在不同地区均有较合理表现的模型，自然更适合指南采用。

第三，可实际降低有症状患者的风险负担。 该模型最强的临床贡献，不只是发现更多疾病，更在于识别那些不太可能患有阻塞性CAD的人群。前端的安抚可减少不必要检查，并将资源重新分配给更可能因影像学或造影而改变管理策略的患者。

换言之，RF-CL模型提供了一种务实平衡：它比历史工具整合了更多临床相关信息，同时仍足够快捷，适用于门诊使用。这个权衡很可能正是其获得指南认可的原因。

争议为何成立：日常实践中的主要局限

尽管有这些进步，Andreotti等总结的批评意见仍然相当重要，值得认真对待。

1. 症状分类仍具有主观性。 典型心绞痛、非典型心绞痛与非心绞痛性胸痛之间的区分，并不像多数概率模型所暗示的那样稳固。许多患者难以准确描述自身症状；临床医生的解释也不尽相同；而女性、老年人及糖尿病患者往往呈现更不典型的症状模式。依赖症状分类的模型，也就继承了这种不确定性。

2. 危险因素的定义和加权在临床上并不容易标准化。 高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟或家族史的存在并不难列出，但要标准化其严重程度则更困难。控制良好的高血压与长期难治性高血压，是否应赋予相同权重？既往吸烟与当前吸烟是否应同等计算？治疗过的血脂异常与未治疗的重度高胆固醇血症是否等同？实用模型通常会压缩这些差异，这保留了可用性，却牺牲了颗粒度。

3. 该模型预测的是阻塞性解剖学改变，而不是缺血本身。 这一点可以说是最重要的概念局限。患者可能因微血管功能障碍、血管痉挛、内皮功能障碍或弥漫性非阻塞性动脉粥样硬化而出现心绞痛。这类患者对阻塞性CAD的RF-CL估计可能较低，但仍可能存在临床重要的缺血综合征。因此，不能将低阻塞性CAD可能性简单解读为“症状良性”，仍需更广泛的临床判断。

4. 高概率区间透明性较差。 当概率超过约45%后，模型转为半定量表达；而将有创冠状动脉造影推荐给>85%可能性患者的路径，也受到批评，因为在许多常规情境下，并不清楚该分数是如何达到这一阈值的。这会在后果最重的地方，恰恰削弱临床医生信心。

5. 富集因素仍部分带有定性判断。 指南常承认某些额外发现可“升级”疾病可能性：异常静息心电图、左心室功能障碍、已知的心外动脉粥样硬化、严重危险因素负担或既往检查异常。这些做法在临床上合理，但若富集过程缺乏充分标准化，基础评分的表面精确性可能会被自由裁量调整所削弱。

女性、非典型症状与INOCA：RF-CL需要谨慎解读的领域

围绕症状特异性的争议，在女性中尤为重要。2026年一篇关于女性早发CAD的综述强调，诊断延误十分常见，因为女性更常以乏力、恶心、呼吸困难或混合性症状群表现，并且其病变基础可能是非阻塞性冠状动脉异常或自发性冠状动脉夹层，而非经典的局灶性阻塞斑块。类似地，关于脂蛋白(a)和早发CAD的性别特异性文献也提示：女性在生物学与表型方面的异质性，并不能被传统症状-风险模型完全捕捉。

这些观察并不否定RF-CL；相反，它们界定了该模型的适用范围。RF-CL适用于估计阻塞性心外膜CAD。它不是一个针对性别特异性缺血的模型，也不应用来否定女性患者持续存在或影响显著的症状，即便其病变基础可能不同于经典阻塞性狭窄。

残余风险与简约模型的边界

近期PubMed收录研究的另一类证据支持这样一种观点：简约型临床评分无法覆盖CAD的全部生物学机制。例如，在CAD但无传统危险因素的患者中，代谢组学研究发现，不饱和脂肪酸升高可能是残余风险的一个特征。其他研究则报道了CAD与循环MALAT1、ApoB/ApoA-I比值或脂蛋白(a)之间的相关性，其中部分还具有性别特异性效应。这些研究尚不足以直接用于常规前端分诊，但它们说明了一个重要原则：CAD的生物学远不止年龄、性别、症状及少数传统危险因素。

从转化医学角度看，RF-CL应被视为群体层面的分诊模型，而不是精准医学工具。它有助于决定谁今天更可能需要影像学检查；但它并不能完整表征斑块生物学、炎症激活、微血管病变或未来事件风险。

冠状动脉钙化的作用：简洁增强器，强大的重新分层工具

RF-CL构建中的一个特别重要特征，是可选纳入冠状动脉钙化信息。冠状动脉钙化评分之所以有吸引力，是因为它可直接反映累积的冠状动脉粥样硬化负担，并且当症状与危险因素本身较为模糊时，可显著重新分层疾病可能性。

对于基线RF-CL处于低至中等水平的患者，若钙化评分为0，在合适的临床情境下可支持保守管理；而明显钙化则可上调检前估计，并增强行CCTA或进一步评估的指征。机制上，钙化提供了纯临床模型所缺乏的解剖学锚点。实践上，它也有助于减少对症状语义的依赖。

不过，钙化并非完美。年轻患者，尤其是吸烟者或存在非钙化软斑块者，即便钙化负担较低，仍可能具有临床意义的疾病。反过来，严重钙化也可能夸大血流受限病变的概率。因此，钙化可以改良RF-CL，但在有指征时并不能替代后续影像学检查。

临床工作流程意义

在日常实践中，该模型最有帮助的场景，是用于回答一个狭窄的问题：在选择诊断性检查之前，阻塞性CAD的可能性有多大？

一个合理的工作流程如下：

• 进行结构化病史采集，明确症状模式、发作时间及与活动的关系。
• 根据年龄、性别和传统危险因素估计RF-CL。
• 如当地路径中已可获得或容易获取，则整合钙化数据。
• 若可能性极低且无警示信号，可考虑暂缓进一步CAD检查，并处理其他鉴别诊断。
• 若可能性中等，则优先考虑无创检查，当前实践中常为CCTA。
• 若可能性较高，尤其当症状对治疗反应不佳或存在高危临床特征时，应升级至更明确的检查，并考虑有创评估。

当临床医生试图从该模型中推导其本身并不设计回答的问题时，其价值会下降，例如：患者是否存在微血管性心绞痛、在无阻塞性疾病情况下症状是否仍为缺血所致，或未来心肌梗死风险是否很高。

专家评论

2026年的“Great Debate”之所以有价值，是因为它避免了两种常见错误：不加批判的热情和全盘否定。支持RF-CL的一方观点具有说服力。与旧模型相比，RF-CL在方法学上显然更先进。它整合了易获取的数据，更贴近现代疾病患病率，并支持心脏病学中一项关键的管理目标：在不漏诊重要阻塞性疾病的前提下，减少不必要检查。

然而，批评者的意见同样正确。概率模型只有在输入客观时才看似客观。症状特征并不客观。传统危险因素的定义和权重也只是在部分程度上实现了标准化。改变基础可能性的富集因素又可能重新引入主观性。并且，当概率较高时，模型由定量估计转为半定量估计，这在概念上并不十分优雅，尤其当有创冠状动脉造影的决策恰恰取决于这些高端分类时。

也许最重要的专家结论是：RF-CL解决的问题，比许多临床医生或医疗系统希望它解决的问题更窄。它估计的是阻塞性CAD的可能性，而不是一般意义上有临床重要性的心肌缺血可能性。这一区别并非学术细节。相当多的有症状患者，尤其是女性、糖尿病患者，以及存在内皮或微血管功能障碍者，可能在没有心外膜阻塞性狭窄的情况下，仍有使人致残的缺血症状。若对RF-CL使用过于僵化，这些患者就有被低估检查或误分类的风险。

不过，从医疗体系角度看，简单模型确实具有明显优势。更复杂的工具可能只带来有限的统计学提升，却常因过于繁琐、难以记忆或应用不一致而无法在真实门诊中发挥作用。RF-CL似乎找到了一个务实的中间地带。它足够好，能够改善医疗质量，即使还不足以解决所有诊断歧义。

未来改进大致可沿3个方向推进。第一，通过更标准化的症状描述，尤其借助数字化问卷，可能提高可重复性。第二，结合性别意识和表型意识的改良，或有助于更好覆盖女性、年轻患者及INOCA人群。第三，低负担的生物学增强因子——例如钙化、部分生物标志物或影像衍生的斑块特征——未来可能在不显著增加工具复杂度的情况下提升预测能力。

结论

新的RF-CL模型具有实用价值，2024年ESC建议在疑似CCS中采用结构化概率估计，也是合理的。该模型通过纳入危险因素负担、使校准更贴近当代阻塞性CAD患病率，并帮助识别许多可安全避免不必要检查的患者，相较于旧的检前概率工具已有明显进步。

但其局限同样重要。RF-CL既不是普遍适用的胸痛算法，也不是无阻塞病变缺血的预测工具，更不能替代临床判断。症状歧义、高概率端的半定量分类，以及对性别特异性和非阻塞性表型的捕捉不完整，都意味着该模型应当引导决策，而不是替代决策。

从实践角度看，RF-CL最适合作为疑似阻塞性CAD的高效第一步把关工具。若用于这一角色，它可以降低低可能性患者的过度检查风险，优化检查选择，并提高资源管理效率。若超出这一角色使用，则可能产生过度精确的错觉，并低估阻塞性心外膜疾病之外的重要综合征。RF-CL真正的成就不在于它完美，而在于它比被取代的模型更诚实，也更具操作价值。

参考文献

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