要点提示
– 约18.6%的失代偿性代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic-dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）和伴饮酒的代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease with alcohol consumption，MetALD）患者可实现再代偿。
– 磷脂酰乙醇（phosphatidylethanol，PEth）检测可显著提高饮酒评估的准确性，从而更好地区分MASLD与MetALD表型。
– 体重下降≥10%、血糖控制达标、戒酒以及无大食管静脉曲张，均可独立预测肝脏再代偿。
– 与MetALD相比，MASLD患者死亡率更低，提示持续饮酒会带来不良预后。
研究背景
由代谢功能障碍相关脂肪性肝病病理基础所致的慢性肝病，统称为代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），是全球肝硬化的主要病因之一。部分患者同时存在饮酒，称为伴饮酒的代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MetALD）。这一人群构成复杂的重叠谱系，进一步增加了临床管理和预后判断的难度。疾病进展至晚期时，常发展为失代偿性肝硬化，表现为腹水、静脉曲张出血、肝性脑病和肝功能不全，并导致较高死亡率和较差生活质量。
虽然在其他病因（如病毒性肝炎经抗病毒治疗后）中已报道过再代偿——即失代偿性肝硬化逆转为代偿状态——但其在MASLD和MetALD肝硬化中的可行性及预测因素仍缺乏系统研究。这一空白具有重要临床意义，因为饮酒、体重及心代谢参数等可干预因素可能影响肝病进程。磷脂酰乙醇（PEth）等能够可靠确认戒酒状态的生物标志物，可在该背景下提高临床表型判定和风险分层的准确性。
研究设计
这项前瞻性观察性队列研究纳入2019年10月至2025年3月期间确诊的344例失代偿性肝硬化患者，其中MASLD 158例，MetALD 186例。基线终末期肝病模型-钠（Model for End-Stage Liver Disease Sodium，MELD-Na）评分均值为14.7±3.6，提示肝病严重程度为中度。
随访期间的主要干预包括：以基线及连续PEth测定结果佐证的结构化戒酒方案，用于客观确认饮酒暴露；以干体重较基线下降≥10%为目标的减重措施；以及对心代谢危险因素的规范管理，重点为血糖控制。研究采用Baveno VII标准定义再代偿，即腹水和肝性脑病消失、肝功能指标恢复正常或改善，以及无门静脉高压并发症。
评估结局包括再代偿率、总死亡率、肝移植发生率及肝细胞癌发生情况。采用竞争风险回归分析，并根据基线MELD-Na进行校正，以评估再代偿和死亡的预测因素。
主要发现
再代偿率与发生时间：在中位随访3.9年期间，共64例患者（18.6%）实现再代偿。MASLD组（17.7%）与MetALD组（19.4%）比例相近，通常发生于入组后约15个月。
饮酒暴露与表型判定：基线PEth检测显示，所有MASLD患者均为阴性；而MetALD患者中69.4%为阳性（p=0.001）。这凸显了PEth在准确分类中的价值，并证实戒酒是实现再代偿的关键组成部分。
再代偿的预测因素：在根据MELD-Na校正的多变量竞争风险回归分析中，与再代偿显著相关的预测因素包括：
- 无大食管静脉曲张（sHR 1.97；95% CI：1.22–3.99；p=0.021）
- 体重下降≥10%（sHR 7.42；95% CI：3.15–17.47；p<0.001）
- 戒酒（sHR 1.87；95% CI：1.29–3.32；p=0.003）
- 血糖控制达标（sHR 1.43；95% CI：1.03–2.79；p=0.038）
生存与死亡数据：随访期间，61例患者（17.7%）死亡，11例（3.2%）接受肝移植，5例（1.5%）发生肝细胞癌。与MetALD（22.6%，p=0.011）相比，MASLD患者死亡率显著更低（12.0%），提示饮酒对结局具有不利影响。
与死亡风险增加相关的因素：基线MELD-Na较高（sHR 1.13；95% CI：1.06–1.20；p<0.001）、病因属于MetALD（sHR 1.87；95% CI：1.09–3.22；p=0.023）、未实现再代偿（p<0.001），以及PEth证实仍在饮酒（sHR 5.3；95% CI：2.85–9.74；p<0.001），均与较高死亡风险独立相关。
专家点评
该研究有力证明，失代偿性MASLD和MetALD肝硬化的再代偿是一个现实可行的目标，且可通过可改变的生活方式和临床干预在相当一部分患者中实现。将PEth检测纳入评估，可避免单纯依赖主观饮酒史，从而提高诊断精确性，并增强戒酒有助于肝脏恢复的证据基础。
体重下降≥10%可能反映胰岛素敏感性改善及肝脂肪减少，因此在可干预因素中表现为最强预测因子。血糖控制同样具有独立贡献，支持对代谢共病进行积极管理，以改善肝功能。
然而，大食管静脉曲张的存在仍提示门静脉高压已较为严重，并限制再代偿的可能性，这强调了早期识别和静脉曲张预防的重要性。
尽管结果令人鼓舞，挑战仍然存在。约18%的再代偿率意味着多数患者并不能恢复，因此亟需新的治疗策略和更早的干预。此外，MetALD患者持续饮酒的不良影响十分显著，强调了在可靠生物标志物支持下维持长期戒酒的关键意义。
这些发现与现行指南建议一致，并在此基础上进一步扩展，支持围绕饮酒管理、体重控制和代谢调节的多学科综合策略，以优化脂肪性肝病相关肝硬化的结局。
结论
这项具有里程碑意义的研究提供了有力证据：MASLD和MetALD失代偿性肝硬化的再代偿是可以实现的，且受PEth证实的戒酒、显著减重和血糖控制的影响尤为明显。这些具有临床可操作性的因素，为改善患者预后、降低肝相关发病率和死亡率提供了策略框架。
未来研究应聚焦前瞻性干预试验，并将这些发现纳入个体化照护路径。此外，还需进一步完善MASLD/MetALD肝硬化的生物标志物和治疗靶点，以扩大可从再代偿中获益的患者范围。
资金支持与试验注册
本研究由机构内部资金支持，未接受外部商业资助。研究已在clinicaltrials.gov注册，但摘要中未提供注册详情，完整发表后应可查阅。
参考文献
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