Giới thiệu
Trong thập kỷ qua, việc điều trị hẹp động mạch chủ nặng (AS) đã trải qua một cuộc cách mạng. Thay thế van động mạch chủ qua da (TAVR), ban đầu chỉ dành cho bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc có nguy cơ cao, đã mở rộng chỉ định để bao gồm các quần thể có nguy cơ trung bình và thấp. Tuy nhiên, việc mở rộng sang các nhóm có nguy cơ thấp và trẻ tuổi mang lại những thách thức mới, đặc biệt là về độ bền dài hạn của van và quản lý cấu trúc van hai lá (BAV). Thử nghiệm NOTION-2 (Nordic Aortic Valve Intervention) cung cấp những hiểu biết quan trọng về những lĩnh vực này, báo cáo kết quả lên đến 3 năm cho bệnh nhân dưới 75 tuổi.
Những điểm nổi bật
Thử nghiệm NOTION-2 mang lại nhiều phát hiện có tác động lớn cho cộng đồng lâm sàng:
1. Sau 3 năm, điểm cuối tổng hợp chính của tử vong, đột quỵ hoặc nhập viện lại là tương tự giữa TAVR và thay thế van động mạch chủ phẫu thuật (SAVR).
2. Phân tích nhóm con cho thấy xu hướng nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ van hai lá được điều trị bằng TAVR so với phẫu thuật.
3. Tỷ lệ suy giảm cấu trúc van (SVD) và hỏng van sinh học (BVF) vẫn thấp và tương đương giữa cả hai phương pháp điều trị tại thời điểm 3 năm.
4. TAVR vẫn liên quan đến tỷ lệ cấy ghép máy tạo nhịp tim vĩnh viễn và hở van ngoài van cao hơn, trong khi phẫu thuật mang gánh nặng cao hơn của rung nhĩ và chảy máu nặng.
Nền tảng: Sự thay đổi của TAVR
Trong hàng thập kỷ, thay thế van động mạch chủ phẫu thuật (SAVR) là tiêu chuẩn vàng để điều trị AS nặng có triệu chứng. Sự ra đời của TAVR đã giới thiệu một giải pháp ít xâm lấn hơn, đã chứng minh sự không thua kém và trong một số trường hợp ưu việt hơn so với phẫu thuật trên nhiều mức độ nguy cơ khác nhau. Tuy nhiên, hầu hết các thử nghiệm quan trọng có nguy cơ thấp, như PARTNER 3 và Evolut Low Risk, chủ yếu tuyển dụng bệnh nhân lớn tuổi (tuổi trung bình >70) và loại trừ những người có cấu trúc van hai lá. Hẹp động mạch chủ van hai lá là dị tật tim bẩm sinh phổ biến nhất và thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi cần can thiệp. Thử nghiệm NOTION-2 được thiết kế đặc biệt để giải quyết những khoảng trống này bằng cách tuyển dụng bệnh nhân có nguy cơ thấp dưới 75 tuổi, bao gồm cả những người có van ba lá và van hai lá.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
NOTION-2 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện tại nhiều trung tâm ở các nước Bắc Âu. Nó tuyển dụng 370 bệnh nhân có AS nặng có triệu chứng và có hồ sơ nguy cơ phẫu thuật thấp. Độ tuổi trung bình của nhóm là 71,1 tuổi, và tỷ lệ nguy cơ tử vong dự đoán của Hiệp hội Phẫu thuật Tim (STS) là 1,2%, phản ánh một quần thể có nguy cơ thực sự thấp.
Các bệnh nhân được ngẫu nhiên 1:1 để nhận TAVR (sử dụng nền tảng nở bóng hoặc tự nở hiện đại) hoặc SAVR. Một tính năng đáng chú ý của thử nghiệm này là việc bao gồm 100 bệnh nhân có hẹp động mạch chủ van hai lá (khoảng 27% của tổng nhóm). Điểm cuối chính là tổng hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ hoặc nhập viện lại liên quan đến thủ thuật, van hoặc suy tim. Theo dõi lâm sàng và siêu âm được thực hiện vào năm 1 và 3 năm.
Kết quả chính sau 3 năm
Điểm cuối tổng hợp chính
Dữ liệu theo dõi sau 3 năm cho thấy điểm cuối tổng hợp chính xảy ra ở 16,1% nhóm TAVR so với 12,6% nhóm SAVR. Mặc dù tỷ lệ phần trăm tuyệt đối cao hơn đối với TAVR, nhưng sự khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê (tỷ lệ nguy cơ [HR], 1,3; khoảng tin cậy 95%, 0,8-2,2; P=0,4). Điều này cho thấy rằng đối với quần thể trẻ tuổi có nguy cơ thấp tổng thể, TAVR và phẫu thuật cung cấp độ an toàn và hiệu quả lâm sàng tương đương trong中期.
Van ba lá so với van hai lá
Dữ liệu gây tranh cãi nhất xuất hiện từ phân tích nhóm con dựa trên cấu trúc van. Trong số bệnh nhân có hẹp động mạch chủ van ba lá, tỷ lệ sự kiện gần như giống nhau giữa TAVR và phẫu thuật (14,5% so với 14,4%). Tuy nhiên, trong nhóm van hai lá, TAVR liên quan đến nguy cơ cao hơn của điểm cuối chính (20,4% so với 7,8%; HR, 2,9; khoảng tin cậy 95%, 0,9-9,0). Mặc dù kích thước mẫu nhỏ của nhóm van hai lá (n=100) hạn chế sức mạnh thống kê và giá trị tương tác p là 0,1, nhưng sự chênh lệch số lượng đặt ra những câu hỏi quan trọng về cách tiếp cận tối ưu cho bệnh nhân BAV.
Độ bền và hemodynamics của van
Suy giảm cấu trúc van (SVD) là mối quan tâm chính ở bệnh nhân trẻ tuổi có tuổi thọ dài hơn. Sau 3 năm, nguy cơ SVD vừa phải hoặc nặng là 4,5% cho TAVR và 5,2% cho SAVR (HR, 1,2; khoảng tin cậy 95%, 0,4-3,1). Tỷ lệ hỏng van sinh học (BVF) cũng thấp và tương đương: 1,6% cho TAVR và 2,9% cho phẫu thuật. Những phát hiện này đáng khích lệ cho độ bền中期 của van sinh học qua da ở quần thể trẻ tuổi.
An toàn và biến cố thủ thuật
Thử nghiệm đã nhấn mạnh những lợi ích truyền thống giữa TAVR và SAVR. Bệnh nhân TAVR trải qua tỷ lệ chảy máu nặng và rung nhĩ mới khởi phát thấp hơn. Ngược lại, TAVR liên quan đến nguy cơ đột quỵ không gây tàn phế, cấy ghép máy tạo nhịp tim vĩnh viễn (PPI) và hở van ngoài van vừa phải hoặc nặng cao hơn. Tỷ lệ PPI và PVR cao hơn trong nhóm TAVR phù hợp với các tài liệu trước đây và vẫn là điểm tập trung cho sự cải tiến công nghệ, đặc biệt là trong cấu trúc van hai lá nơi canxi hóa không đối xứng có thể cản trở sự nở tối ưu của van.
Bình luận chuyên gia: Quản lý suốt đời
Kết quả của NOTION-2 nhấn mạnh sự cần thiết của chiến lược “quản lý suốt đời” cho bệnh nhân trẻ tuổi mắc AS. Vì những bệnh nhân này có thể cần nhiều can thiệp trong suốt cuộc đời, việc lựa chọn van đầu tiên là quan trọng. Mặc dù TAVR là một lựa chọn khả thi cho van ba lá ở độ tuổi này, dữ liệu van hai lá cho thấy phẫu thuật vẫn có thể là cách tiếp cận ban đầu được ưa chuộng cho nhiều bệnh nhân BAV, đặc biệt là những người có cấu trúc gốc thách thức hoặc các yếu tố nguy cơ cao cho PVR và đột quỵ.
Các nhà khoa học lâm sàng lưu ý rằng tỷ lệ sự kiện cao hơn ở nhóm TAVR-van hai lá trong NOTION-2 có thể do độ phức tạp kỹ thuật của việc điều trị BAV bằng TAVR, chẳng hạn như hình dạng hình elip của vòng van và canxi hóa nặng của raphe. Các thử nghiệm tương lai được thiết kế riêng cho quần thể van hai lá và sử dụng thế hệ mới nhất của van qua da là cần thiết để xác định xem các phiên bản công nghệ có thể đóng khe hở được nhìn thấy trong nghiên cứu này hay không.
Kết luận
Đối với bệnh nhân từ 60 đến 75 tuổi mắc hẹp động mạch chủ nặng và có nguy cơ phẫu thuật thấp, kết quả sau 3 năm của thử nghiệm NOTION-2 cho thấy TAVR và SAVR cung cấp sự bảo vệ tương đương chống lại tổng hợp của tử vong, đột quỵ và nhập viện lại. Cả hai thủ thuật đều có độ bền中期 xuất sắc với tỷ lệ suy giảm cấu trúc van thấp. Tuy nhiên, tín hiệu tăng nguy cơ trong quần thể van hai lá yêu cầu một cách tiếp cận thận trọng, cá nhân hóa. Đội ngũ tim nên cân nhắc kỹ các phức tạp cấu trúc của van hai lá đối với lợi ích của một thủ tục ít xâm lấn hơn khi điều trị bệnh nhân trẻ tuổi, có nguy cơ thấp.
Hỗ trợ và đăng ký
Thử nghiệm NOTION-2 được hỗ trợ bởi các quỹ nghiên cứu Bắc Âu và các khoản tài trợ lâm sàng khác nhau. Thử nghiệm đã đăng ký tại ClinicalTrials.gov với số định danh duy nhất NCT02825134.
Tài liệu tham khảo
1. Jørgensen TH, et al. Three-Year Follow-Up of the NOTION-2 Trial: TAVR Versus SAVR to Treat Younger Low-Risk Patients With Tricuspid or Bicuspid Aortic Stenosis. Circulation. 2025 Nov 11;152(19):1326-1337.
2. Jørgensen TH, et al. Transcatheter aortic valve implantation in low-risk tricuspid or bicuspid aortic stenosis: the NOTION-2 trial. Eur Heart J. 2024 Oct 5;45(37):3804-3814.