Điểm nổi bật
1. Ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (Aortic Stenosis, AS) mức độ trung bình có các đặc điểm nguy cơ, thay van động mạch chủ qua ống thông (Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR) làm giảm có ý nghĩa tiêu chí gộp gồm tử vong hoặc biến cố suy tim sau 2 năm so với theo dõi lâm sàng.
2. Thử nghiệm ngẫu nhiên PROGRESS đã tuyển chọn 744 bệnh nhân, cho thấy giảm nguy cơ tuyệt đối 7,2 điểm phần trăm ở tiêu chí gộp chính, nghiêng về phía TAVR.
3. Mặc dù tỷ lệ tử vong đơn thuần tương tự nhau, TAVR làm giảm rõ rệt các biến cố suy tim, nhấn mạnh vai trò của phương pháp này trong việc làm chậm tiến triển bệnh.
4. Tính an toàn của thủ thuật tương đương giữa các nhóm, không ghi nhận sự gia tăng đáng kể các biến cố bất lợi, qua đó ủng hộ tính khả thi của TAVR ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình có nguy cơ.
Bối cảnh nghiên cứu
Hẹp van động mạch chủ là một bệnh van tim tiến triển, đặc trưng bởi sự hẹp lỗ van động mạch chủ, dẫn đến tắc nghẽn đường ra thất trái. Trong khi hẹp van động mạch chủ nặng đã được xác lập rõ là chỉ định can thiệp van do liên quan với tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao, bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình theo truyền thống được điều trị bảo tồn với theo dõi lâm sàng và siêu âm tim định kỳ. Các khuyến cáo hiện hành đề nghị khoảng cách theo dõi từ 1 đến 2 năm do bệnh tiến triển chậm hơn và nguy cơ đe dọa tính mạng trước mắt thấp hơn so với thể nặng.
Tuy nhiên, một số phân nhóm bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình có các “đặc điểm nguy cơ” — chẳng hạn như triệu chứng hoặc các bất thường cấu trúc/chức năng tim — đã được liên quan với tiến triển bệnh nhanh hơn và kết cục tim mạch bất lợi. Những bệnh nhân này có thể mang nguy cơ cao hơn về biến cố suy tim và tử vong, đặt ra câu hỏi liệu can thiệp sớm bằng TAVR có thể cải thiện kết cục dài hạn tốt hơn so với chỉ theo dõi đơn thuần hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm PROGRESS là một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, mở nhãn, đa quốc gia, được thiết kế để so sánh kết cục giữa TAVR qua đường đùi bằng van nở bằng bóng và theo dõi lâm sàng ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình có ít nhất một đặc điểm nguy cơ. Nghiên cứu tuyển chọn 744 bệnh nhân, phân bổ theo tỷ lệ 1:1: 373 vào nhóm TAVR và 371 vào nhóm theo dõi lâm sàng.
Tiêu chuẩn đưa vào yêu cầu chẩn đoán hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình được xác nhận bằng siêu âm tim (diện tích van động mạch chủ trung bình 1,2 cm2 và vận tốc đỉnh 3,3 m/s), đồng thời có các đặc điểm lâm sàng hoặc hình ảnh học dự báo nguy cơ cao hơn. Tuổi trung bình là 78, 39,1% là nữ và 45,6% được xếp vào nhóm nguy cơ phẫu thuật thấp. Bệnh nhân được theo dõi biến cố trong thời gian 2 năm.
Tiêu chí đánh giá hiệu quả chính là tiêu chí gộp gồm tử vong do mọi nguyên nhân hoặc biến cố suy tim, có hoặc không cần nhập viện, tại thời điểm 2 năm. Thử nghiệm sử dụng phân tích theo nguyên tắc intention-to-treat với kiểm định tính ưu việt cho tiêu chí chính.
Kết quả chính
Sau 2 năm, nhóm TAVR cho thấy tỷ lệ mắc tiêu chí gộp chính thấp hơn có ý nghĩa, với ước tính Kaplan-Meier là 16,7% so với 23,9% ở nhóm theo dõi, tương ứng chênh lệch nguy cơ là -7,2 điểm phần trăm (khoảng tin cậy 95%, -13,1 đến -1,3; P=0,02).
Xét từng thành phần, tử vong do mọi nguyên nhân tương tự giữa hai nhóm: 8,4% ở nhóm TAVR và 7,3% ở nhóm theo dõi lâm sàng, cho thấy lợi ích sống còn của TAVR chưa rõ ràng trong khoảng thời gian này. Tuy nhiên, các biến cố suy tim giảm đáng kể với TAVR (10,8% so với 19,0%), gợi ý rằng thay van sớm có thể làm giảm hiệu quả tiến triển đến suy tim có triệu chứng.
Về an toàn, biến chứng thủ thuật và các biến cố bất lợi không khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân được TAVR và những bệnh nhân ở nhánh theo dõi sau đó phải thay van động mạch chủ, cho thấy hồ sơ nguy cơ của TAVR ở quần thể này là chấp nhận được.
Nhận định của chuyên gia
Thử nghiệm PROGRESS cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình có các đặc điểm nguy cơ được hưởng lợi từ can thiệp sớm bằng TAVR so với theo dõi theo khuyến cáo. Việc giảm các biến cố suy tim có ý nghĩa lâm sàng và phù hợp với các hiểu biết sinh lý bệnh, theo đó hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình kết hợp với suy giảm bù trừ của thất góp phần vào các kết cục bất lợi.
Mặc dù tỷ lệ tử vong không được cải thiện sau 2 năm, theo dõi dài hơn có thể cho thấy lợi ích sống còn khi gánh nặng suy tim giảm. Đáng chú ý, gần một nửa số người tham gia thuộc nhóm nguy cơ phẫu thuật thấp — nhóm vốn thường được điều trị bảo tồn — điều này gợi ý khả năng dịch chuyển mô hình điều trị.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế mở nhãn và việc tuyển chọn bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ đa dạng, điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng khái quát hóa. Cần thêm nghiên cứu để tinh chỉnh tiêu chí lựa chọn bệnh nhân và đánh giá độ bền của van cũng như kết cục dài hạn.
Kết luận
Thử nghiệm PROGRESS cho thấy ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình có các đặc điểm nguy cơ về lâm sàng hoặc cấu trúc, can thiệp sớm bằng TAVR làm giảm nguy cơ phối hợp gồm tử vong hoặc biến cố suy tim trong 2 năm so với theo dõi lâm sàng. Bằng chứng này ủng hộ việc xem xét lại mô hình quản lý hiện tại, và có thể mở rộng chỉ định TAVR sang các phân nhóm hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình có nguy cơ cao hơn. Nghiên cứu tiếp diễn và cập nhật khuyến cáo sẽ rất quan trọng để tối ưu hóa lộ trình chăm sóc bệnh nhân.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu này được tài trợ bởi Edwards Lifesciences. Thử nghiệm lâm sàng được đăng ký tại ClinicalTrials.gov (NCT04889872).
Tài liệu tham khảo
Généreux P, Makkar RR, Pibarot P, et al. TAVR in Patients with Moderate Aortic Stenosis with At-Risk Features. N Engl J Med. 2026; 42970708. doi:10.1056/NEJMoa2608538.
Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):e25-e197.
