So sánh các kỹ thuật nối vị – hỗng tràng trong phẫu thuật cắt tá tụy: nối bên – bên hay tận – bên và ảnh hưởng lên chậm làm rỗng dạ dày

Điểm nổi bật

• Thử nghiệm IPAD so sánh nối vị – hỗng tràng bên – bên với nối tận – bên trong phẫu thuật cắt tá tụy (PD) nhằm đánh giá tác động lên chậm làm rỗng dạ dày (DGE).
• Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ DGE giữa hai kỹ thuật tái tạo phẫu thuật.
• Tỷ lệ biến chứng sau mổ, kết cục dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống sau 90 ngày tương tự giữa các nhóm, cho thấy hai kỹ thuật có hiệu quả tương đương.
• Nghiên cứu cung cấp bằng chứng mạnh từ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, thách thức các gợi ý hồi cứu trước đây cho rằng nối bên – bên có thể làm giảm DGE.

Bối cảnh nghiên cứu

Phẫu thuật cắt tá tụy (Pancreatoduodenectomy, PD) vẫn là một can thiệp ngoại khoa phức tạp, chủ yếu được thực hiện cho các bệnh lý ác tính hoặc lành tính của đầu tụy, ống mật chủ đoạn xa hoặc vùng quanh bóng Vater. Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc chu phẫu đã được cải thiện, chậm làm rỗng dạ dày (Delayed Gastric Emptying, DGE) vẫn là một biến chứng hậu phẫu thường gặp và khó xử trí, ảnh hưởng tới tới 40% người bệnh sau PD. DGE có thể làm giảm khả năng ăn uống đường miệng, kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng chi phí chăm sóc y tế và ảnh hưởng bất lợi đến chất lượng cuộc sống sau mổ (Quality of Life, QoL). Vì vậy, nhiều chiến lược phẫu thuật đã được khảo sát nhằm giảm tỷ lệ biến chứng này.

Tái tạo đường tiêu hóa sau PD có thể được thực hiện bằng các kiểu nối vị – hỗng tràng khác nhau, chủ yếu là nối bên – bên (Side-to-side Gastrojejunostomy, SSGJ) và nối tận – bên (End-to-side Gastrojejunostomy, ESGJ). Các nghiên cứu hồi cứu cho rằng nối bên – bên có thể giúp làm rỗng dạ dày hiệu quả hơn, về mặt giả thuyết là do bảo tồn nhu động dạ dày và giảm căng tại miệng nối. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn thiếu bằng chứng chất lượng cao từ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized Controlled Trial, RCT) trực tiếp so sánh hai phương pháp này, khiến lựa chọn tái tạo tối ưu để hạn chế DGE vẫn còn chưa rõ ràng.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu IPAD được thiết kế là một thử nghiệm ngẫu nhiên, tiến cứu, nhãn mở, có đối chứng, được tiến hành tại hai trung tâm phẫu thuật tụy có số lượng ca lớn ở Pháp. Tiêu chuẩn đủ điều kiện bao gồm người bệnh trưởng thành được phẫu thuật PD vì bệnh lý lành tính hoặc ác tính. Người bệnh được phân nhóm ngẫu nhiên trong khi phẫu thuật theo tỷ lệ 1:1 để nhận nối vị – hỗng tràng bên – bên (SSGJ) hoặc nối vị – hỗng tràng tận – bên (ESGJ) như phương pháp tái tạo tiêu hóa cuối cùng.

Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ chậm làm rỗng dạ dày, được xác định theo tiêu chuẩn của Nhóm Nghiên cứu Quốc tế về Phẫu thuật Tụy (International Study Group of Pancreatic Surgery, ISGPS), trong thời gian theo dõi sau mổ 90 ngày. Các tiêu chí đánh giá phụ bao gồm tỷ lệ các biến chứng hậu phẫu khác như rò tụy và rò mật, nhu cầu can thiệp lại, tử vong, các chỉ số tình trạng dinh dưỡng, và chất lượng cuộc sống do người bệnh báo cáo, được đánh giá bằng thang đo đã được thẩm định GastroIntestinal Quality of Life Index (GIQLI).

Kết quả chính

Trong giai đoạn từ ngày 1 tháng 5 năm 2021 đến ngày 1 tháng 7 năm 2023, trong số 171 người bệnh được sàng lọc, 158 người được phân ngẫu nhiên vào hai kỹ thuật phẫu thuật với số lượng bằng nhau (79 người mỗi nhóm). Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng ban đầu nhìn chung tương đồng, mặc dù có một số khác biệt về phân bố giới tính, tỷ lệ tăng huyết áp và tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Các yếu tố này đã được hiệu chỉnh trong phân tích.

Tỷ lệ DGE là 38,0% ở nhóm SSGJ so với 30,4% ở nhóm ESGJ. Tỷ số nguy cơ là 1,25 với khoảng tin cậy 95% từ 0,81 đến 1,94, và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P=0,314). Các kết cục phụ cho thấy tỷ lệ rò tụy có ý nghĩa lâm sàng, rò mật, tỷ lệ can thiệp phẫu thuật lại và tử vong tương tự giữa hai nhóm.

Tại thời điểm 90 ngày, không có khác biệt có ý nghĩa về các chỉ số dinh dưỡng, bao gồm albumin huyết thanh và cân nặng, giữa hai nhóm. Chất lượng cuộc sống do người bệnh báo cáo, được đo bằng GIQLI, cũng tương tự với điểm số 87,9 ở nhóm SSGJ và 86,6 ở nhóm ESGJ (P=0,68), cho thấy mức độ phục hồi chức năng và tình trạng sức khỏe tương đương.

Diễn giải thống kê và lâm sàng

Các phát hiện của thử nghiệm cho thấy rõ rằng kiểu tạo hình nối vị – hỗng tràng—bên – bên hay tận – bên—không làm ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ chậm làm rỗng dạ dày trong bối cảnh PD. Các khoảng tin cậy loại trừ những hiệu quả lớn ủng hộ một trong hai kỹ thuật, qua đó củng cố kết luận về tính tương đương đối với các kết cục lâm sàng có ý nghĩa. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng hậu phẫu và chất lượng cuộc sống tương tự cũng hỗ trợ việc hai phương pháp phẫu thuật này có thể thay thế cho nhau.

Bình luận của chuyên gia

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng IPAD lấp đầy một khoảng trống bằng chứng quan trọng liên quan đến các kỹ thuật tái tạo sau PD, một thủ thuật có tỷ lệ bệnh suất sau mổ đáng kể. Các nghiên cứu hồi cứu trước đây bị hạn chế bởi nhiễu và sai lệch tiềm tàng, trong khi nghiên cứu IPAD cung cấp bằng chứng mức 1 cho thấy lựa chọn giữa nối vị – hỗng tràng bên – bên và tận – bên không làm thay đổi đáng kể nguy cơ DGE hay các kết cục lâm sàng có ý nghĩa.

Mặc dù cơ chế nền của DGE là đa yếu tố—bao gồm mất chi phối thần kinh, viêm và rối loạn nhu động—nghiên cứu này gợi ý rằng riêng cấu hình cơ học của miệng nối vị – hỗng tràng không phải là yếu tố quyết định chính.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế nhãn mở, mặc dù tính khách quan của các tiêu chí như DGE giúp giảm nguy cơ sai lệch. Nghiên cứu được tiến hành tại các trung tâm chuyên sâu, điều này có thể hạn chế khả năng khái quát hóa sang các cơ sở có số lượng ca thấp hơn. Các nghiên cứu trong tương lai có thể khảo sát các biện pháp bổ trợ như thuốc tăng nhu động hoặc điều biến thần kinh để tiếp tục giảm nguy cơ DGE.

Kết luận

Thử nghiệm ngẫu nhiên IPAD cung cấp bằng chứng chặt chẽ rằng tái tạo nối vị – hỗng tràng bên – bên và tận – bên sau phẫu thuật cắt tá tụy có tính tương đương về tỷ lệ chậm làm rỗng dạ dày, biến chứng hậu phẫu, kết cục dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống. Phẫu thuật viên có thể lựa chọn kỹ thuật nối dựa trên kinh nghiệm, ưu tiên của cơ sở hoặc các cân nhắc trong mổ mà không cần lo ngại về khác biệt đáng kể trong các kết cục này. Thử nghiệm này góp phần định hướng quyết định phẫu thuật và hỗ trợ cách tiếp cận cá thể hóa trong tái tạo đường tiêu hóa sau PD.

Kinh phí và đăng ký ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu được thực hiện tại hai trung tâm phẫu thuật tụy có số lượng ca lớn ở Pháp. Thông tin cụ thể về kinh phí không được nêu trong tóm tắt. Các ấn phẩm sau này có thể cung cấp công bố đầy đủ hơn.

Tài liệu tham khảo

• Robin F, Wasielewski E, Chaouch MA, et al. Impact of Side-to-Side Versus End-to-Side Gastrojejunostomy on the Rate of Delayed Gastric Emptying After Pancreatoduodenectomy (IPAD study): A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2026 Oct 5. PMID: 42832388.
• International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: definition and grading. Surgery. 2007.
• Winter JM, Cameron JL. Pancreatoduodenectomy: Therapy for pancreatic and periampullary malignancies. Surg Oncol Clin N Am. 2012.