Những điểm nổi bật
- Tỷ lệ mắc bệnh lao (TB) ở bệnh nhân Allo-HSCT ở Pháp là khoảng 60 trên 100.000 năm bệnh nhân, cao đáng kể so với dân số chung.
- Sinh ra ở nước có tỷ lệ mắc cao đối với TB vẫn là yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng nhất (OR = 19,4).
- Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ngoài phổi (82%), với thời gian khởi phát trung bình là 147 ngày sau khi cấy ghép.
- Phản ứng phụ nặng đối với điều trị chống lao xảy ra ở 25% trường hợp, làm phức tạp quá trình phục hồi sau cấy ghép.
Nền tảng
Cấy ghép tế bào gốc tạo máu dị thể (Allo-HSCT) là phương pháp điều trị triệt để cho nhiều bệnh ác tính và không ác tính về huyết học, như bệnh thalassemia và bệnh hồng cầu hình liềm. Tuy nhiên, các phác đồ điều hòa cần thiết và suy giảm miễn dịch sau đó—đặc biệt là sự giảm bạch cầu T—làm cho bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng cơ hội. Mặc dù các bệnh do vi-rút và nấm thường được ưu tiên trong các quy trình lâm sàng, Mycobacterium tuberculosis (TB) vẫn là một thách thức lớn, đặc biệt khi các trường hợp xảy ra ở các nước có tỷ lệ mắc nền thấp.
Ở các nước như Pháp, sự hiếm hoi của TB có thể dẫn đến chậm trễ trong chẩn đoán. Hơn nữa, khi các mô hình di cư toàn cầu thay đổi, các trung tâm cấy ghép ở các khu vực ít mắc ngày càng điều trị cho bệnh nhân sinh ra ở các khu vực có bệnh lưu hành. Gánh nặng lâm sàng trong việc quản lý các biến chứng này là đáng kể; như đã thấy trong các nghiên cứu huyết học rộng rãi hơn (ví dụ, sử dụng nguồn lực y tế trong bệnh thalassemia), gánh nặng kinh tế và lâm sàng trong việc quản lý các biến chứng thứ cấp thường vượt quá chi phí điều trị ban đầu. Bài viết này tổng hợp kết quả từ nghiên cứu toàn quốc kéo dài một thập kỷ để tinh chỉnh chiến lược phân loại rủi ro và quản lý TB trong dân số Allo-HSCT.
Nội dung chính
Dịch tễ học và tỷ lệ mắc
Phân tích dữ liệu của Hiệp hội Cấy ghép tuỷ xương và Điều trị tế bào Pháp (SFGM-TC) từ 2012 đến 2023 đã xác định 35 trường hợp TB trong số các bệnh nhân Allo-HSCT người lớn. Tỷ lệ mắc tính toán là 60 trên 100.000 năm bệnh nhân, khẳng định rằng mặc dù TB ít gặp về mặt tuyệt đối trong các nước ít mắc, rủi ro tương đối cho dân số Allo-HSCT cao đáng kể so với công chúng nói chung. Điều này phản ánh xu hướng trong các tình trạng huyết học mãn tính khác, nơi sự dễ tổn thương hệ thống tăng nguy cơ mắc các bệnh có gánh nặng cao.
Phân tích yếu tố nguy cơ
Phân tích đa biến của nghiên cứu đã tiết lộ rằng dự đoán mạnh mẽ nhất cho TB sau cấy ghép là sinh ra ở nước có tỷ lệ mắc cao (OR = 19,4; KTC 95%: 4,49–135,79; p < 0,001). Điều này cho thấy TB sau cấy ghép chủ yếu là kết quả của sự tái hoạt của Nhiễm trùng TB tiềm ẩn (LTBI) dưới áp lực của suy giảm miễn dịch thuốc thay vì nhiễm mới de novo. Kết quả này phù hợp với các sáng kiến y tế toàn cầu (như đã thảo luận trong các tài liệu về gánh nặng bệnh tật ở châu Phi cận Sahara) nhấn mạnh sự cần thiết của các chương trình sàng lọc mạnh mẽ trong các nhóm dân số có nguy cơ cao.
Biểu hiện lâm sàng và thời gian chẩn đoán
Khoảng cách trung bình giữa cấy ghép và chẩn đoán TB là 147 ngày (phạm vi: 30–7244 ngày), đặt phần lớn các trường hợp trong sáu tháng đầu sau khi ghép—thời kỳ đặc trưng bởi thiếu bạch cầu T sâu.
Đáng chú ý, nghiên cứu đã tìm thấy 82% bệnh nhân có biểu hiện ngoài phổi. Tỷ lệ cao này của bệnh lan tỏa hoặc không phổi cục bộ (ví dụ, xương khớp, hạch bạch huyết, hoặc hệ thần kinh trung ương TB) làm phức tạp đường chẩn đoán. Khác với TB phổi điển hình, có thể được phát hiện qua chụp hình định kỳ hoặc ho, TB ngoài phổi đòi hỏi chỉ số nghi ngờ lâm sàng cao và thường phải sinh thiết xâm lấn để xác nhận vi khuẩn học.
Kết quả điều trị và hồ sơ an toàn
Thời gian điều trị chống lao trung bình là 273 ngày. Việc quản lý TB trong nhóm này gặp nhiều thách thức dược lý:
- Tương tác thuốc: Rifamycins, là trụ cột của điều trị TB, là chất gây cảm ứng mạnh của enzym cytochrome P450, có thể làm giảm đáng kể nồng độ huyết thanh của các chất ức chế calcineurin và các chất ức chế miễn dịch khác, gây nguy cơ Bệnh cấy ghép chống lại chủ (GvHD).
- Độc tính: 25% nhóm nghiên cứu gặp phản ứng phụ nặng đối với thuốc chống TB, yêu cầu sửa đổi điều trị. Đây là tỷ lệ cao hơn đáng kể so với dân số miễn dịch bình thường.
- Tử vong: Tử vong do TB là 9%, làm nổi bật mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng khi nó tấn công bệnh nhân sau cấy ghép.
Bình luận chuyên gia
Các kết quả của Imbert de Trémiolles et al. cung cấp bản đồ đường quan trọng cho các bác sĩ cấy ghép. Mối tương quan áp đảo giữa nơi sinh và tái hoạt TB đề xuất rằng các giao thức sàng lọc LTBI hiện tại ở các nước ít mắc có thể không đủ hoặc không được áp dụng nhất quán cho các ứng viên cấy ghép.
Có một chỉ thị lâm sàng rõ ràng để thực hiện các bài kiểm tra Giải phóng Interferon-Gamma (IGRAs) hoặc Kiểm tra Da Tuberculin (TST) cho tất cả các ứng viên sinh ra ở các khu vực có bệnh lưu hành. Nếu phát hiện LTBI, điều trị dự phòng trước hoặc ngay sau khi cấy ghép nên được cân nhắc, đánh giá giữa nguy cơ độc tính gan và mức độ nghiêm trọng cao của TB hoạt động. Ngoài ra, tỷ lệ cao của các triệu chứng ngoài phổi có nghĩa là các bác sĩ không nên loại trừ TB dựa chỉ trên phim X-quang ngực bình thường ở bệnh nhân có triệu chứng và có tiền sử nguy cơ cao.
Từ góc độ chuyển đổi, việc sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán tại chỗ (giống như công nghệ HemoScreen được thảo luận trong các đánh giá phòng thí nghiệm gần đây) cho sàng lọc nhanh chóng hoặc phát triển các dấu hiệu sinh học nhạy cảm hơn cho tái hoạt sớm có thể cải thiện đáng kể kết quả. Tỷ lệ độc tính thuốc cao cũng đề xuất nhu cầu về các phác đồ chống Mycobacterium mới, ít độc hơn, được tùy chỉnh cho môi trường cấy ghép.
Kết luận
Phổi lao sau Allo-HSCT ở các nước ít mắc là biến chứng hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi tái hoạt sớm và sự tham gia thường xuyên của bệnh ngoài phổi. Rủi ro tập trung không đồng đều ở bệnh nhân từ các khu vực có bệnh lưu hành, làm cho sàng lọc LTBI có mục tiêu trở thành thành phần thiết yếu của việc chuẩn bị trước cấy ghép. Mặc dù tỷ lệ tử vong tổng thể có thể kiểm soát được, tỷ lệ độc tính thuốc cao và sự phức tạp trong việc quản lý bệnh ngoài phổi đòi hỏi tiếp cận đa ngành giữa các chuyên gia cấy ghép và chuyên gia bệnh truyền nhiễm. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào độ an toàn của các phác đồ ngắn hơn, không chứa rifamycin để tối thiểu hóa các tương tác thuốc nguy hiểm trong dân số dễ bị tổn thương này.
Tham khảo
- Imbert de Trémiolles G, et al. Tuberculosis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a decade nationwide case-control retrospective study in low-incidence country. Bone marrow transplantation. 2026-03-10. PMID: 41807605.
- Global Burden of Disease Study 2021. High body-mass index and multiple myeloma risk. Hematology. 2026. PMID: 41808030.
- Lafont E, et al. Management of infectious complications in Allo-HSCT recipients. SFGM-TC Guidelines. 2024.